18 0 78 KB
No. RM : Nama : Jl. Raya Tangen-Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Telp. (0271) 885499 Tanggal Lahir/ Usia : Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id dan E-mail : [email protected] Jenis Kelamin : SRAGEN - 57261 Alamat : Tanggal Datang : ________ Cara Datang: □ Sendiri □ Dirujuk oleh:_______________ TD : _____/_____ Dibawa menggunakan: Jam Datang : ________ Frek. Nadi : _____ x / menit □ Kendaraan Pribadi □ Mobil Polisi Frek Nafas : _____ x / menit □ Trauma □ Ambulans □ Lainnya Suhu : _____ OC □ Non Trauma Riwayat menghubungi RSUD Sukowati Tangen: SpO2 : _____ %
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI TANGEN
□ Tidak
Keluhan Utama :
□ Ya, tanggal _____________ Jam ________ □ Denyut Nadi ( - ) □ Midriasis Maksimal
● Dead On Arrival
LEVEL TRIASE ATS □ ATS 1
KATEGORI
Segera
RESUSITASI
□ ATS 2
10 menit
EMERGENCY
Neurologi
□ GCS < 9 □ Kejang
□ GCS 9 – 12 □ Stroke akut □ Demam dengan Letargi
Respirasi
□ Obstruksi total □ Henti nafas □ Distres nafas □ Retraksi berat □ RR < 10 x/mnt □ Henti jantung □ Tidak teraba □ Sianosis □ Akral dingin □ Sistole 12 □ Cedera kepala dengan riwayat penurunan kesadaran □ Kejang (sekarang sadar) □ Distres nafas ringan □ Retraksi ringan
60 menit
SEMI URGENT
□ ATS 5 120 menit
NON URGENT
□ GCS 15 □ Cedera kepala tanpa penurunan kesadaran
□ GCS 15
□ Tidak ada gangguan
□ Tidak ada gangguan
□ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba □ Akral hangat □ Akral hangat kuat □ Sistole > 180 mmHg □ Akral hangat atau Diastol > 110 mmHg □ Curiga sepsis (stabil) □ Perdarahan ringan □ Deformitas, laserasi □ Curiga fraktur, □ Luka minor, besar laserasi kecil laserasi tidak membutuhkan membutuhkan jahit jahit □ Sprain □ Nyeri dada bukan □ Nyeri sedang □ Nyeri ringan jantung tidak perlu □ Nyeri perut tidak analgesi spesifik □ Nyeri sedang perlu analgesi □ Infllamasi mata atau benda asing tanpa penurunan visus □ Psikotik, risiko □ Tidak berisiko □ Gangguan melukai diri sendiri, melukai orang lain mental kronik tampak bingung □ Muntah persisten □ Muntah atau □ Rawat luka □ Dehidrasi diare tanpa □ Imunisasi □ Neonatus stabil dehidrasi □ Ruang Resusitasi □ Non Resusitasi □ Poliklinik Tanggal: _____________ Jam: _______ Petugas Triase
………………………………………….. (Tanda tangan dan nama jelas)