Form Skrining Merokok Anak Sekolah [PDF]

Citation preview

Umur : Jenis Kelamin : Kelas : Asal Sekolah : Hari/Tanggal : Nama Pelaksana :



KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH Provinsi Kabupaten Puskesmas



: Maluku : …………… : ……………



1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10 2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun 3. Apa alasan kamu mulai merokok ? a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres 4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________ 5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________ 6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun 7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak Jika ya, sebutkan __________________________________________ (teman, guru, warga sekolah, satpam, dll) 8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak (Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini ) 12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________ 13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________ 14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ? jika tersedia alat CO analyzer ( )Ya ( ) Tidak KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH Umur : Jenis Kelamin : Provinsi : Maluku Kelas : Kabupaten : ……………….. Asal Sekolah : Puskesmas : ………………. Hari/Tanggal : Nama Pelaksana : 1. Apakah kamu merokok ?. ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10 2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ________ tahun 3. Apa alasan kamu mulai merokok ? a. Ikut-ikutan teman c. Rasa Ingin Tahu e. Mengisi waktu luang b. Pengaruh keluarga d. Terpaksa oleh teman/ lingkungan f. Menghilangkan stres 4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ______________________________________________________ 5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? _______________________ 6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ____________ hari/minggu/bulan/tahun 7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )Ya ( ) Tidak Jika ya, sebutkan __________________________________________(teman, guru, warga sekolah, satpan, dll) 8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 11. Bila kamu merokok , apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak (Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini ) 12. Bila ya , apa alasan berhenti merokok ? ______________________________________________________ 13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ______________________________________________ 14. Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasikan u/ (ikut konseling) berhenti merokok ? ( )Ya ( ) Tidak 15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ? ( )Ya ( ) Tidak



DATA PEROKOK < 18 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN KECAMATAN ………., PUSKESMAS …….. KAB. ……… TAHUN………… NO



SEKOLAH



1



2



LAKI-LAKI



PEREMPUAN



KETERANGAN



PEROKOK



TIDAK MEROKOK



PEROKOK



TIDAK MEROKOK



3



4



5



6



1 2 3 4 5 TOTAL



KEPALA PUSKESMAS



…………., ………… PETUGAS PENGELOLA PTM



…………………………….. NIP. ………



……………….. NIP.



7