Form Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA



Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama



:



.................................................. ;



2. Jenis Kelamin



:



.................................................. ;



3. Agama



:



.................................................. ;



4. Tempat dan tanggal lahir/



:



................................................. /



umur



............... Tahun ;



5. Pekerjaan



:



.................................................. ;



6. Alamat tempat tinggal



:



.................................................. ;



sebagai Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan .................................. masa jabatan ............. s.d .............



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ddigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Kepala Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Kepala Desa. Dibuat di : ................................ pada tanggal : ................................ Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa Materai Rp. 6000



( ...........…………......…………………..)