Form Surgical Safety Checklist [PDF]

Citation preview

No. RM : Nama : Jenis Kelamin: Tanggal Lahir : CHECKLIST KESELAMATAN DI KAMAR BEDAH (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)



Ruang rawat : Tanggal :



(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



SIGN IN (Jam : __________ WIB) (Di Ruang Persiapan)



TIME OUT (Jam : __________WIB) (Sebelum Insisi)



SIGN OUT ( Jam :__________WIB)



Dilakukan oleh Perawat dan Dokter Anestesi



Dilakukan oleh Perawat Sirkuler dan Perawat Anestesi



Dilakukan oleh Perawat Sirkuler, Dokter Operator, dan Dokter Anestesi



VERIFIKASI  Identitas dan gelang pasien  Informed consent  Dokter Bedah :  Dokter anestesi :  Nama Tindakan :  Pemberian tanda dilokasi operasi  Ya  Tidak DIAGNOSA PASIEN : ……………………………………… PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PASIEN :  Mesin anestesi  IV Line  Obat – obatan  Laboratorium PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Kesadaran :  Tekanan darah :  Nadi :  Saturasi Oksigen :  Suhu :  Skala Nyeri : RIWAYAT ALERGI  Ada, Sebutkan :  Tidak ada RISIKO ASPIRASI DAN GANGGUAN PERNAFASAN  Iya  Tidak RISIKO PERDARAHAN Kehilangan darah > 500 ml  Ya, (satu IV line/CVP)  Tidak RENCANA ANESTESI  Umum  Lokal  Topikal  Spinal  Epidural  Blok Perawat Anestesi



(……………….)



BACA SECARA VERBAL  Tanggal tindakan  Nama tindakan  Lokasi tindakan  Identitas pasien  Prosedur tindakan  Informed consent  Konfirmasi seluruh anggota tim KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI  Lengkap  Tidak lengkap ANTIBIOTIK PROPHYLAXYS Apakah diberikan dalam waktu kurang dari 60 menit :  Tidak  Iya , Nama obat : Dosis obat : Jam diberikan : …… wib ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS  Bagian Bedah : Langkah apa yang dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, pemanjangan lamanya operasi dan antisipasi kehilangan darah ? …………………………………… …………………………………… ……………………  Bagian Anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien ? …………………………………… …………………………………… ……………………  Bagian Perawat :    



Indikator steril Ada  Tidak Masalah pada instrument Ada  Tidak



dr. Anestesi



Sirkuler



(……………….)



(……………….)



(..........................)



(Sebelum Keluar Kamar Operasi)



BACA SECARA VERBAL  Nama tindakan : …………………………………… PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DITUTUP  Instrumen  Spon  Kassa  Depper  Jarum  Lainnya ………. PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN  Preparat :  Ya  Tidak  Jenis :  P.A  Lainnya ………..  Kultur  Tidak ada  Sitologi  Formulir :  Ada  Tidak  Telah dilengkapi identitas pasien  Ya  Tidak PERHATIAN KHUSUS UNTUK PASIEN  Dari Operator : ………………………………………..  Dari dokter anestesi : ………………………………………..  Dari Perawat Bedah : ……………………………………….. APAKAH PASIEN SUDAH BISA PINDAH KE RUANG PEMULIHAN 



Ya



 Tidak



PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI  Ada rembesan  Tidak ada rembesan INSTRUKSI KHUSUS : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………



Sirkuler



dr Operator



dr. Anestesi



(..……….)



(…...…….)



(...……….) MED.104.0119.00