Form Survei DBD [PDF]

Citation preview

Form. Ent.DBD-1



PEMERIKSAAN ADANYA TELUR NYAMUK AEDES PADA PADEL (OVITRAP)



Provinsi Kabupaten/Kota Kelurahan



No



Nama Kepala Keluarga dan No. RT/RW tempat pemasangan ovitrap



: ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ………………………………………………..



Pemeriksaan telur nyamuk Aedes Dalam rumah



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



Luar rumah



Jumlah Keterangan : Kolom-kolom pemeriksaan telur nyamuk Aedes diisi tanda : + Bila ada telur nyamuk - Bila tidak ada telur nyamuk



Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



Form. Ent.DBD-1



ADANYA TELUR NYAMUK AEDES DA PADEL (OVITRAP)



……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..



Keterangan



Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



NIP .



Form. Ent. DBD - 1a



REKAPITULASI PEMERIKSAAN TELUR AEDES (OVITRAP)



Provinsi Kota/Kabupaten



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Kelurahan



: ………………………………… Tanggal : : ………………………………… Minggu ke : Jumlah Ovitrap Dalam



Luar



Ovitrap Negatif Dalam



Luar



9. 10. Jumlah



Ambon,…………………………………....201 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



Form. Ent. DBD - 1a



……………………… ……………………… Ovitrap Positif Dalam



Luar



……………………………....201



AS SURVAI ENTOMOLOGI



................................................



Form. Ent. DBD - 2 PEMERIKSAAN ADANYA LARVA AEDES SECARA SINGLE LARVA Nama K.K/Sekolah/TTU/TTI : ………………………………………………………………… Alamat : Kelurahan …………………………………………. RT …………… RW ………….. I. Tempat penampungan air No. Macam tempat



Letak



Pencahayaan



Penutup



Dengan air Dengan jentik



Letak



Dengan air Dengan jentik



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 II. Bukan tempat penampungan air dan alamiah No. 1. 2.



Macam tempat



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Keterangan : Macam tempat-lihat halaman Letak : L = luar, D = dalam Pencahayaan : G = gelap, T = terang Penutup : + ada, - tidak ada Jenis larva diisi setelah pemeriksaan larva oleh As. Ent.



Ambon,…………………………………. PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



Form. Ent. DBD - 2



……………… W …………..



Jenis jentik



Jenis jentik



………………………………....20



S SURVEI ENTOMOLOGI



............................................



REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LARVA Berdasarkan macam tempat TPA Macam tempat



Diperiksa



Berdasarkan macam tempat non TPA Dengan jentik



Jumlah



%



Macam tempat



100



Jumlah



Berdasarkan Letak Macam tempat



Diperiksa



Berdasarkan Pencahayaan Dengan jentik



%



Macam tempat



Dalam



Terang



Luar



Gelap



Jumlah



100



Berdasarkan Penutup Macam tempat



Diperiksa



Diperiksa



Diperiksa



Jumlah Berdasarkan jenis Jentik



Dengan jentik



%



Macam tempat



Dalam



Ae. Aegypti



Luar



Ae. Albopictus



Diperiksa



Jumlah



100



Nyamuk lain Jumlah Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



Form. Ent. DBD - 2a



VA



mpat non TPA Dengan jentik



%



100



Dengan jentik



%



100



Dengan jentik



%



………………………....20



VAI ENTOMOLOGI



..............................



100



REKAPITULASI PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES Provinsi Kota/Kabupaten Kelurahan RT/RW



: : : :



…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….



Diatsas Rumah No



1. 2. 3. 4.



Nama Kepala Keluarga, Sekolah, TTU/TTI



Drum



Bak mandi



Tempayan



Diatas Rumah Lain2



Drum



Bak mandi



Tempayan



Lain2



dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik



5. 6. 7. 8. 9. 10. Jumlah Ae. Aegypti Ae. Albopictus Nyamuk lain Keterangan :



- Setiap Kelurahan/Desa menggunakan satu lembar atau lebih - Nama TPA (drum, bak mandi, tempayan) bisa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei



Ambon,………



PETUGAS SU



.......................



NIP .



REKAPITULASI AN ADANYA JENTIK AEDES



Form. Ent. DBD -2b Tanggal : …………………..



Alamiah dgn dgn air jentik



Jml Jml Cont Cont dgn dgn Air Jentik



Jml Jml Cont Cont dgn dgn Air Pupa



bar atau lebih iganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



REKAPITULASI HASIL SURVAI JENTIK AEDES Provinsi Kota/Kabupaten



Nama Kelurahan/Desa yang disurvai



: :



…………………………………………. ………………………………………….



Diatsas Rumah Diatas Rumah Jumlah Rumah, Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Sekolah, dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn TTU/TTI air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik



Keterangan :



Kolom-kolom yang masih kosong dibawah didalam rumah dan diluar rumah diisi dengan nama-nama TPA umum yang ditemukan di w



Ambon,………



PETUGAS SU



.........................



NIP .



REKAPITULASI SIL SURVAI JENTIK AEDES



Form. Ent. DBD -2c Tanggal : ………………………. Nama Kolektor : ……………… Jml Jml Jml Jml Alamiah Cont Cont Cont Cont dgn dgn dgn dgn dgn Air dgn Air Jentik Pupa air jentik



ah dan diluar rumah diisi dengan nama-nama TPA umum yang ditemukan di wilayah survai Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES SECARA VISUAL/SINGLE LARVA METHOD Provinsi Kota/Kabupaten Kelurahan RT/RW



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Nama Kepala Keluarga, Sekolah, TTU/TTI



: : : :



…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….



Diatsas Rumah Diatas Rumah Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Drum Bak mandi Tempayan Lain2 dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik



11. 12. 13. 14. 15. Keterangan :



- Setiap Kelurahan/Desa menggunakan satu lembar atau lebih - Nama TPA (drum, bak mandi, tempayan) bisa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei - Rumah yang ada pupa diberi tanda * (bintang)



Ambon,………………………



PETUGAS SURVEI ENTO



...................................... NIP .



SAAN ADANYA JENTIK AEDES SUAL/SINGLE LARVA METHOD



Form. Ent. DBD -2D Tanggal : ………………….. Jml Jml Alamiah Cont Cont dgn dgn dgn dgn air jentik Air Jentik



Jml Jml Cont Cont dgn dgn Air Pupa



embar atau lebih sa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei ng) Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI



............................................................



Form. Ent. DBD - 2e



HASIL REKAPITULASI JENTIK AEDES DI KOTA ………………………………………………….. No



Paremter



I 1.



Lokasi diperiksa



2.



Rumah diperiksa



3.



Rumah dengan larva



4.



Container diperiksa



5.



Contaner dengan larva



6.



House indek



7.



Container indek



8.



HI & CI pupa



II 1.



Sekolah diperiksa



2.



Sekolah dengan larva



3.



Container diperiksa



4.



Container dengan larva



5.



Premise indek



6.



Container indek



7.



HI & CI pupa



Bulan dan Tahun Survai



III 1.



TTU/TTI diperiksa



2.



TTU/TTI dengan larva



3.



Container diperiksa



4.



Container dengan larva



5.



Premise indek



6.



Container indek



7.



HI & CI pupa



Ambon,…………………………………. PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



NIP .



Form. Ent. DBD - 2e



REKAPITULASI JENTIK AEDES ……………………………………………….. Bulan dan Tahun Survai



Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI



............................................................



SURVAI NYAMUK HINGGAP/UMPAN ORANG DIDALAM RUMAH Provinsi Kota/Kabupaten Kelurahan RT/RW



: : : :



……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



Form. Ent. DBD -3 Tanggal : Minggu Ke : ……………



Pemeriksaan Nyamuk No



1. 2. 3. 4.



Nama



Jumlah Nyamuk Bukan Aedes



Aedes Aegypti Jumlah



Jantan



Betina



UF



Pemeriksaan Kondisi



Pemeriksaan



Abdomen



Ovarium



BF



HG



G



Jumlah Diperiksa



5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. Jumlah Keterangan :



Pemeriksaan kondisi abdomen PR = Parity Rate



UF = Unfed (kosong), BF = Blood fed (isi darah) HG = Half Gravid (setengah abdomen berisi telur), G



Ambon,…………………………



PETUGAS SURVEI ENTOMO



..........................................................



NIP .



YAMUK HINGGAP/UMPAN ORANG DIDALAM RUMAH Form. Ent. DBD -3 ………………… Minggu Ke : ………………



Pemeriksaan Keterangan/ Catatan



Ovarium Parous



PR



UF = Unfed (kosong), BF = Blood fed (isi darah) HG = Half Gravid (setengah abdomen berisi telur), G = Gravid (telur) Ambon,…………………………………....20 PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI



............................................................



Form. Ent. DBD - 3a



PROVINSI KABUPATEN KOTA



: ………………………………… : ………………………………… : …………………………………



JENIS NYAMUK :



TAHUN ………………………………… BULAN …………………………………



Jumlah Indoor Biting/Landing



Jumlah Indoor Resting



Parity Rate



Curah Hujan (mm)



Jumlah Tersangka DBD



Jumlah Positif DBD



Fogging



Abatisasi



PSN



……………………..



………………………………