16 0 348 KB
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD Nama Penderita Nama KK Alamat Desa Kecamatan
No
: : : : : Padang Cermin
Nama KK
Nama Penderita
Bintik Uji Umur pendarahan/tanda torniquet pendarahan lain
Kesimpulan Pend. Tersangka Panas
Pemeriksaan Jentik (+/-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH Jumlah rumah yang diperiksa : rumah *) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu Kesimpulan Perlu Pengasapan (Fogging) **) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas ≥ 3 dan ada jentik
V Ya**
Padang Cermin, Petugas Pelaksana
Tidak
2016
Nurul Hidayah Pertiwi Sutikno, Amd. Keb NIP. 19930309 201503 2 003