Form PE DBD Rumah [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD Nama Penderita Nama KK Alamat Desa Kecamatan



No



: : : : : Padang Cermin



Nama KK



Nama Penderita



Bintik Uji Umur pendarahan/tanda torniquet pendarahan lain



Kesimpulan Pend. Tersangka Panas



Pemeriksaan Jentik (+/-)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH Jumlah rumah yang diperiksa : rumah *) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu Kesimpulan Perlu Pengasapan (Fogging) **) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas ≥ 3 dan ada jentik



V Ya**



Padang Cermin, Petugas Pelaksana



Tidak



2016



Nurul Hidayah Pertiwi Sutikno, Amd. Keb NIP. 19930309 201503 2 003