Form Survey Kepuasan Pelanggan Di Puskesmas Kerongkong [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR



PUSKESMAS KERONGKONG KECAMATAN SURALAGA Jln. Raya Kerongkong – Suralaga Desa Kerongkong Kec Suralaga Kab. LOTIM KP : 83652 E-Mail : [email protected]



FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS KERONGKONG I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)



Diisi oleh



(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden) Nomor Responden ……………………………………… Umur ………………………………………Tahun Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2.Perempuan Pendidikan Terakhir 1.SD Kebawah 4.D1-D3-D4



Pekerjaan Umum



2.SLTP



5.S1



3.SLTA 1.PNS/TNI/Porli



6. S2 ke atas 4.Pelajar



Petugas



2.Pegawai Swasta 3. Wirausahawan II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA Nama Unit



No 1.



2.



III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (Lingkari Pilihan Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden) Point Pertanyaan 1 2 3 Bagaimana Pemahaman Saudara Kurang Tentang kemudahan prosedur Tidak Mudah Mudah Mudah pelayanan di unit ini. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis



3.



pelayanannya. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian



4.



petugas yang melayani. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam



5.



memberikan pelayanan. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas



6.



dalam memberikan pelayanan. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam



7.



Tidak Sesuai



memberikan pelayanan. Bagaimana pendapat saudara



Tidak Jelas



Kurang Sesuai



Kurang Jelas



Tidak



Kurang



Disiplin



Disiplin



Tidak



Kurang



Bertanggung



Bertanggung



Jawab



Jawab



Tidak



Kurang



Mampu



Mampu



Tidak Cepat



Kurang



Sesuai



Jelas



Disiplin



Bertanggung Jawab



Mampu Cepat



4 Sangat Mudah



Sangat Sesuai



Sangat Jelas



Sangat Disiplin Sangat Bertanggung Jawab Sangat Mampu Sangat



tentang kecepatan pelayanan di 8.



tentang Keadilan untuk 9.



Cepat



unit ini. Bagaimana pendapat saudara Tidak Adil



mendapatkan pelayanan di unit ini. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan



Tidak Sopan



petugas dalam memberikan



dan Ramah



pelayanan. 10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk 11.



mendapatkan pelayanan. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara dengan



biaya yang telah ditentukan 12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan. 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan 14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini.



Tidak Wajar



Selalu Tidak Sesuai Selalu Tidak Tepat



Kurang Adil



Kurang Sopan dan Ramah Kurang Wajar KadangKadang Sesuai KadangKadang Tepat



Tidak



Kurang



Nyaman



Nyaman



Tidak Aman



Kurang Aman



Cepat



Adil



Sopan dan Ramah



Wajar



Sangat Adil



Sangat Sopan dan Ramah Sangat Wajar



Banyak



Selalu



Sesuai



Sesuai



Banyak Tepatnya



Nyaman



Aman



Selalu Tepat



Sangat Nyaman Sangat Aman



Saran-Saran : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________