Form Syarat SIPA (Iai) [PDF]

Citation preview

Nomor : Lampiran Perihal



: 1 (satu) berkas : Permohonan Rekomendasi IAI Kepada : Yth.Ketua PC Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) PC Kabupaten Bogor di Tempat



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tmpt/tgl lahir : Alamat



:



Lulusan



:



No. SP



:



No. STRA



:



Mengajukan permohonan rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Cabang Kabupaten Bogor untuk berpraktek di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong yang beralamat di Jalan KSR Dadi Kusmayadi No.27Kabupaten Bogor Bersama Surat Permohonan ini saya lampirkan : *Fotocopy Ijazah S-1 Farmasi *Fotocopy Ijazah Apoteker *Fotocopy STRA *Fotocopy Surat Keterangan lolos butuh (SP)/SIK *Fotocopy KTP *Fotocopy Perjanjian kerjasama (Notaris) *Notifikasi Praktek Apoteker (di Rumah Sakit) dari PD IAI Jawa-Barat *Pas foto berwarna 3x4 (4 lembar) *Membuat 3 surat pernyataan 1. Mempunyai tempat untuk menjalankan Praktek Profesi Apoteker 2. Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Apoteker 3. Siap melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker *Fotocopy sertifikat kompetensi Bogor, Yang Mengajukan,



Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi



Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b permenkes 889/MENKES/PER/V/2011.Tentang registrasi, izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



Nomer STRA : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap melaksanakan ketentuan etika profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di RumahSakit. Alamat tempat praktek : Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh surat izin Praktek Apoteker .



Bogor, Yang membuat pernyataan, Materai



SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Apoteker



:



Nama Praktek



:



Alamat



:



No. STRA



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap mempunyai tempat untuk menjalankan praktik profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomor 58 tahun 2014 tentang standart pelayanan kefarmasian di rumah sakit. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh surat izin praktek apoteker.



Bogor Yang membuat pernyataan Materai



Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker Berdasarkan pasal 21 ayat (2) huruf b permenkes 889/MENKES/PER/V/2011, tentang registrasi, izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



Nomer STRA : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014 (jadi 72 tahun 2016) tentang standart pelayanan kefarmasian di rumah sakit. Alamat tempat praktek : Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh surat izin Praktek Apoteker.



Bogor, Yang membuat pernyataan Materai



DAFTAR KELENGKAPAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) / SURAT IZIN KERJA APOTEKER NAMA



:



ALAMAT



:



NO TELP



:



No 1 2 3 4 5



LENGKAP YA TIDAK



PERSYARATAN SuratPermohonan : Fotocopy STRA yang dilegalisir KFN Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau distribusi / penyaluran Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah



Bogor, Yang menyerahkan,



Yang menerima



Hal ;Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK) Kepada



Yth.Bupati Bogor UP. Kepala Badan Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor Di Cibinong Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : No.STRA : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan terakhir : Tempat Praktik / Kerja : Alamat Praktik lain : Alamat Rumah : Telp : NomorHp : E-mail : No. Sertifikat Kompetensi : Tgl Sertifikat Kompetensi : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomer 889/Menkes/Per/V/2011 tentang registrasi , izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi STRA yang dilegalisir KFN b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi d. Pas foto berwrna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar e. Fotocopi KTP Demikian, atas perhatiannya dan perkenanannya kami ucapkan terima kasih



Pemohon Materai



SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Apoteker



:



NamaTempat Praktik



:



Alamat



:



No.STRA



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap mempunyai tempat untuk menjalankan praktik profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian dirumah sakit Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker Bogor Yang membuat pernyataan Materai



DIBUAT PAKAI KOP SURAT BADAN USAHA



Nomor



:



KepadaYth :



Lampiran



:



Kepala BPMPTSP



Perihal



: Surat keterangan dari tempat kerja



Kabupaten Bogor Di Bogor



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



NamaTempat Kerja



:



Alamat Kantor



:



Dengan ini menerangkan bahwa Rumah sakit kami memiliki tenaga kerja kefarmasian sebagai Apoteker Pendamping dan masih aktif bekerja sampai saat ini dengan data sebagai berikut : Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



No.STRA & Masaberlaku



:



Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktek Kerja Apoteker. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih



Bogor Hormat kami,



DAFTAR KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) / SURAT IZIN KERJA APOTEKER



NAMA



:



ALAMAT



:



NO TELP



:



No



PERSYARATAN



1 2



Surat Permohonan : Fotocopy STRA yang dilegalisir KFN Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau



3



surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan



4



kefarmasian atau distribusi / penyaluran Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar latar



5 6



YA



LENGKAP TIDAK



belakang merah Fotokopi SIPA yang akan diperpanjang



Bogor, Yang menyerahkan,



Yang menerima