Form TB-03 [PDF]

Citation preview

NAMA UPK NO KODE KAB. PROV.



: UPT PUSKESMAS SIKUI : : BARITO UTARA : KALIMANTAN TENGAH



TAHUN : TRIWULAN BULAN JUML. SUSPEK



2016



REGISTER TB FASYANKES



TB-03



No.



No. Register TB Kab/Kota



Nama Pasien



Nomor Identitas Kependudukan (NIK)



Jenis Kelamin (L/P)



Umur (Thn)



Nama Lengkap



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



Riwayat Nama Fasyankes



(8)



Dirujuk oleh



(9)



Lokasi Pengobatan Penyakit (P/EP) TB (10)



Sebelumnya (11)



TB-03



Dasar Diagnosis TB (Bakteriologi/ Klinis) (12)



Anak



Tanggal Mulai Pengobatan (HH/BB/TT)



(13)



(14)



TB



Kategori Sediaan OAT Obat



(15)



(16)



Sumber Obat



(17)



TB-03 Sebelum Pengobatan Hasil(Pos/Neg/TD)



Pemeriksaan Dahak Akhir Bulan Ke-3



Akhir Tahap Awal



BTA



Biakan



Test Cepat



No. Reg Lab



(18)



(19)



(20)



(21)



Hasil BTA (Pos/



No. Reg Lab



Neg) (22)



Hasil BTA (Pos/



Bulan ke-5 No. Reg Lab



Neg) (23)



(24)



Akhir Pengobatan Hasil BTA (Pos/



No. Reg Lab



Neg) (25)



(26)



Hasil BTA (Pos/ Neg)



(27)



(28)



TB-03 Hasil Akhir Pengobatan



Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Layanan Test HIV Layanan Pengobatan HIV



Tanggal Hasil (HH/BB/TT) (29)



(30)



Status HIV Tanggal Tes HIV (Pos/Neg/T Tanggal Mulai ART K) (31)



(32)



(33)



Tanggal Mulai PPK (34)



Dipindah ke TB 03 MDR



Keterangan



(35)



(36)