Form tb-04 [PDF]

Citation preview

TB. 04



PROGRAM TB NASIONAL REGISTER LABORATORIUM Nama UPK Mikroskopis Kabupaten/Kota Nama UPK



No.Re g Lab.



NomorIdentita sSediaan



: : :



TanggalSediaa nDiterima



1. 2.



Tanggalperi ksa



3. 4.



NamaLengka pPasien



Um ur



Alamatlen gkap



L P (1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



Bulan Na ma UP K (8)



Alasanpemeriksa an Untuk Untuk diagn tindakla osis njut (9)



(10)



Tahun



Hasilpemeriks aan S



P (11)



Tandata ngan



Keteran gan



(12)



(13)



S



Keterangan:  No. identitassediaandahak  Alasanpemeriksaan  Hasilpemeriksaan  Nomor Register Laboratorium



: Tulissesuaidengan form TB.05. : Tulissesuaikodehurufidentitassediaan/ jenispemeriksaan. : Tulishasilpembacaansediaansesuaikolomnya, neguntuknegatifdan 1+, 2+ dstuntukhasilpositif, S untukdahaksewaktupertama, P untukdahakpagidan S untukdahaksewaktukedua. : Tulisnomor register Lab. dengan 3 digit, mulaidengan 001 padasetiappermulaantahunanggarandantulisberurutanberdasarkan tanggalpemeriksaan.