13 0 29 KB
NAMA UPK SATELIT 2 TB MDR NAMA RS RUJUKAN TB MDR
NO
NAMA PASIEN
1 2 3 4 5
Tugino
Kebutuhan obat per hari Kebutuhan 1 bulan (Keb. Sehari x'Y' hari Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan Stok tersedia Jumlah obat yang diminta UPK Pemohon, Puskesmas Bobotsari
FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR Puskesmas Bukateja Untuk permintaan bulan : JANUARI 2020 Dibuat oleh : Dilah Puruita Kuntarti.S.Farm.,Apt : RSUD GOETENG T. Tanggal permintaan : 20 Januari 2020
Jenis Obat E mg 400 Berat unit Badan tablet 2
a 2 b=a x 'Y' 56 c=bx4 224 d 0 e=c-d 8456
Z 500 tablet 3
Rejimen yang diberikan pasien dalam dosis harian Km LEVO INH Eto CS PAS 1 gr 250 300 250 250 4 gr vial vial tablet tablet kapsul sachet 1 3 2 2 _
3 84 336 0 84
1 28 112 0 2828
4 112 448 0 112
0 0 0
2 56 224 0 56
2 56 224 0 56
_ _ _ _ _
B6 50 tablet 3
0 0 0 0 0
obat lain Masker N95 cardride pc pc _
40
40
Keterangan 'Y' : 28 untuk obat tablet : 20 untuk obat injeksi
FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR NAMA UPK SATELIT 2 TB MDR: Puskesmas Karangjambu Untuk permintaan bulan.............. Dibuat oleh : NAMA RS RUJUKAN TB MDR : Tanggal Permintaan :
NO
NAMA PASIEN
Jenis Obat mg Berat unit Badan
E 400 tablet
Z 500 tablet
Rejimen yang diberikan pasien dalam dosis harian Km Cm Lfx Eto Cs PAS 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr vial vial tablet tablet kapsul sachet
B6 obat lain 50 Masker N95 cardride tablet pc pc
1 2 3 4 5
Kebutuhan obat per hari Kebutuhan 1 bulan (Keb. Sehari x'Y' hari Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan Stok tersedia Jumlah obat yang diminta UPK Pemohon, Kepala Puskesmas
dr Puspa Ayu Lestari NIP.197905112009032006
a b=a x 'Y' c=bx4 d e=c-d
Keterangan 'Y'
: 28 untuk obat tablet : 20 untuk obat injeksi