Form TB.01 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TB.01



KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Nama Pasien : ……………………………..……Telp. ………………… Alamat Lengkap : …………………………………………………………... Nama Pengawas Pengobatan/PMO: ……………………………………..Telp. ……..…….. Alamat lengkap PMO : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : L



P



Umur : …. Thn.



Riwayat Pengobatan Sebelumnya:



Parut BCG : Jelas



Belum pernah/ Kurang dari 1 bulan



Tdk ada



Tahun : No. Reg TB.03 UPK : No.Reg. TB Kab/kota : Nama Unit Pelayanan Kesehatan : KLASIFIKASI PENYAKIT



Meragukan



Paru



Pernah diobati lebih 1 bulan



Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Rontgen, Biopsi, kultur, item dan skoring TB Anak, dll)



Jenis Obat



:



L/P …… …… …… …… ……



Kombipak



Umur ……… ……… ……… ……… ………



Tgl Pemeriksaan ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………..







KDT (FDC)



-



Hasil ……… ……… ……… ……… ………



Kategori-2 



Kategori Anak



4KDT(FDC) : ........... tablet/hari BULAN



1



2



3



4







Sisipan



6



7



8



9



10







11



12



- Kambuh - Gagal - Lain2 (sebutkan) ……….…………



BB (kg)



0 (awal) 2 3 4 5/6 7/8 AP







Streptomisin : ........... mg/hari 5



Baru Pindahan Pengobatan Setelah Default …



HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium Pembaca Tanggal No.Reg. lab. BTA*



Bulan ke



I. TAHAP INTENSIF: Kategori-1 



Ekstra Paru  Lokasi : ……………………



TIPE PASIEN



……………………………………………………………………………………….,. .……………………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Kontak Serumah : No. Nama 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… 4. ……………………………… 5. ………………………………







* Tulislah 1+. 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak. 13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



Berilah tanda  jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Jumlah



Pemeriksaan Kontak Serumah : No. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil 1. ……………………………… …… ……… ………………….. ……… ……………………………… …… ……… ………………….. ……… II.2. TAHAP LANJUTAN: 3. ……………………………… …… ……… ………………….. ……… 4. ……………………………… …… ……… ………………….. ……… Beri tanda  pada kotak …… sesuai jenis paduan obat yang diberikan. 5. ……………………………… ……… ………………….. ……… 6. …………………………………………………………………



Kategori - 1



Kategori - 2



Kategori anak



2 KDT (FDC) : ……. tablet/hari BULAN



1



2



3



4



5



6



7



Ethambutol : …… tablet/hari 8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Jumlah



Beri tanda  jika penderita mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. Pasien dengan Ko-infeksi



CATATAN :



_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ HASIL AKHIR PENGOBATAN: (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Sembuh Lengkap



Meninggal



Layanan Konseling dan Test Sukarela Tgl Dianjurkan



Tgl Dianjurkan



Tgl Dianjurkan



Hasil test ditulis dengan kode : NR = non reaktif (negative) RR = Repeated reaktif (2 x reaktif)



Tgl Dianjurkan



IR = Initial reaktif (1 x reaktif) 3TR = (3 x reaktif)



Layanan Koinfeksi



Gagal



Default



Pindah



Nama UPK Tgl Rujukan Tgl mulai ART



Tgl Dianjurkan