Form TB.04 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TB.04



REGISTER LABORATORIUM TB Nama UPK mikroskopis Kabupaten / Kota Nama UPK satelit



Nomor Identitas Sediaan 1



No. Reg. Lab



: : : 1. 3.



2. 4.



Tanggal Sediaan diterima



Tanggal Pemerik saan



Nama Lengkap Pasien



2



3



4



Umur



Alamat



L



P



5



6



7



Nama Unit Pelayanan Kesehatan 8



Alasan Pemeriksaan



Hasil Pemeriksaan



Untuk diagnosa



Untuk tindak lanjut



A



B



C



9



10



11



12



13



Keterangan : A = Slide dahak sewaktu pertama; B = Slide dahak pagi; C = Slide dahak sewaktu kedua No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua. Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.



Tanda Tangan



Keterangan



14



15