Form TB.06 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TB.06



DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK Bulan …………………… Tahun ………..



No 1



Tanggal didaftar 2



No. identitas sediaan dahak



Nama lengkap suspek



3



4



Umur Alamat Lengkap L



P



5



6



7



Tanggal Pengambilan dahak A



B



C



8



9



10



Tanggal Pengiriman sediaan dahak ke Lab



Tanggal Hasil diperoleh



11



12



Hasil Pemeriksaan A



B



C



13



14



15



Keterangan : A = Slide dahak sewaktu pertama; B = Slide dahak pagi; C = Slide dahak sewaktu kedua No. : Tulis nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001, pada setiap permulaan tahun. No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05 Tanggal pengiriman sediaan dahak ke Laboratorium dan Tanggal hasil diperoleh: bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan. Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama. Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari form. TB.05 bagian bawah).



No. Register Lab 16