Form Telusur BAB 5 [PDF]

Citation preview

BAB 5. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP ) Standar 5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara berkesinambungan KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas No.



Elemen Penilaian



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



SK kepala Pusk tentang peningkatan mutu puskesmas (uraian dan Tahun program mutu)



1



Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan Tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu keselamatan masien, manajemen Resiko dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing masing ( R, D, W)



Penyusunan SK, Panduan, dan SOP peningkatan mutu puskesmas



Regulasi



Dokumen



2



Tim Mutu menyusun dan memperbaharuhi program peningkatan mutu secara berkala mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaiakan mutu ( D,W)



Melaksanakan evaluasi dan upaya perbaikan Dokumen mutu



Pedoman tentang peningkatan mutu puskesmas



Tahun



SOP tentang peningkatan mutu puskesmas



Tahun



dokumen pertemuan penyusunan SK, SOP , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen (DAUN)



Tahun



dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN triwulan ) bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu



3



4



dokumen pertemuan dgn lintas sektor , dilengkapi Daftar hadir, Melaksanakan dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN ) Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program komunikasi dan Dokumen dan lintas sektor ( D,W) kordinasi dengan lintas program dan sektor bukti mengkomunikasikan melalui surat edaran, elektronik dan pertemuan



triwulan



triwulan



triwulan



dokumen pertemuan pengawasan, penilaian perbaikan , Melaksanakan dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN triwulan Dilakukan pengawasan pengendalian, penilaian tindak lanjut dan pengendalian, ) upaya perbaiakn berkesinambungan terhadap pelaksanaan program pengawasan, Dokumen peningkatan mutu keselamatan pasien, program manajemen risiko penilaian, tindak lanjut dan program PPI (D,W,O) perbaikan bukti catatan, ceklish, data rencana tindak lanjut triwulan



Hasil



Ket



KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu No.



Elemen Penilaian



Kegiatan



Jenis Dokumen SK kepala Pusk tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R ) Regulasi



Penyusunan SK, Panduan, dan SOP



1



Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R )



Pedoman tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R ) SOP tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R )



Dokumen



dokumen pertemuan penyusunan SK, SOP , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen (DAUN)



dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN ) Melaksanakan evaluasi dan upaya perbaikan mutu pelayanan Dokumen sasaran keselamtan pasien dan PPI (R) bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R )



2



Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien (D.W)



Melaksanakan analisis Dokumen perbaikan mutu



dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN ) bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu



Target



Hasil



Ket



3



Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian indikator mutu puskesmas (D,W)



4



Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai masing-masing (D,W)



Melaksanakan evaluasi dan upaya perbaikan dokumen mutu



RTL



RTL



KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu puskesmas



1



Dilakukan pengumpulan data hsil pengukuran indikator mutu menggunakanmetode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)



2



Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D,O,W)



3



Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada kepala puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan (D,W)



BAB 5. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP ) Standar pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat KRITERIA 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas penggunaan layanan , keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya



No.



Elemen Penilaian



Kegiatan



1



Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, Penyusunan register risiko dan identifikasi daftar potensi risiko UKPP yang dituangkan dalam register risiko (D, W)



2



Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko (D, W)



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



KRITERIA



5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Pusksesmas terhadap penggunaan layanan , keluarga, masyarakat , petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis, dan ditindaklanjuti



No.



Elemen Penilaian



1



Program manajemen risiko disusun berdasarkan analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D,W)



2



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantaun pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)



3 4



Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dana rencana tindak lanjut risiko yang telahtelah diidentifikasi (D,W) Ada bukti Puskesmas melakukan dan menindaklanjuti failure mode effect analysis ( analisis nefek modus kegagalan ) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan ( D, W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



Standar 5.3. Peningkatan mutu dilaksanakan secara berkesinambungan KRITERIA 5.3.1. Proses Identifikasi pasien di lakukan dngan benar No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai denga kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



2



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti di sebutka pada pokok pikiran (D,O,W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan No.



Elemen Penilaian



1



Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)



2



Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorim ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan di konfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S



3



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kristal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)



KRITERIA 5.3.3. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu No.



Elemen Penilaian



1



Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O,W)



2



Dilalukan pengawasan dan pengendalain penggunaan obat-obatan psikotropika/narotika dan obat-obata lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan No.



Elemen Penilaian



1



Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O,W)



2



Dilalukan pengawasan dan pengendalain penggunaan obat-obatan psikotropika/narotika dan obat-obata lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melalukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)



2



Dilakukan verifikasi sebelum operasi/indakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D,O,W)



3



Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pernyataan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,W)



KRITERIA 5.3.5. Proses untuk mengurani resiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta di lakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. (O,W,S)



2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasinyang diidentifikasi erisiko terjadi pasien jatuh. (D,O,W)



KRITERIA 5.4.1. Dilakukan pelpaoran, dokumentasi analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien. No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut insiden. (D,W)



2



Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket.



Hasil



Ket.



KRITERIA 5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan /" tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya. (D.O.W)



2



Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D.W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



BAB 5. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP ) Standar 5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadi infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan menimbulkan resiko terjadi infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. No.



Elemen Penilaian



1



Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan di Puskesmas (R,D,O)



2



dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D,W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



Target



Hasil



Ket



Target



Hasil



Ket



KRITERIA 5.5.2. Dilakukan identifikasi resiko-resiko infeksi dalam penyelenggraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi resiko-resiko tersebut No.



Elemen Penilaian



1



Dilakukan identifikasi dan kajian infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (O,W)



2



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan resiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a sampai g di dalam pokok pikiran. (D,W)



Kegiatan



Jenis Dokumen



KRITERIA 5.5.3. Puskesmas mengurangi resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi resiko infeksi baik bagi pasienb, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan



1



Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf I sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



2



Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketigal Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-perundang. (D,W)



KRITERIA 5.5.4. kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan



1



Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas pasien dan keluarga pasien. (D.W)



2



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia ditempat pelayanan. (D,O)



3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kebersihan tangan. (D,W)



KRITERIA 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularanb infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalalm proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi airborne.



1



Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui tarnsmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien maupun transfer pasien , sesuai dengan regulasi yang disusun (D,O,W)



2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, untuk mencegah transmisi infeksi (D,O,W)



KRITERIA 5.5.6 ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik puskesmas atau diwilayah kerja puskesmas



1



Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau diwilayah puskesmas. (D,W)



2



Jika terjadinya outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,W)