FORM UGD-New [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PURWANTORO I Jalan Raya Purwantoro - Wonogiri Kecamatan Purwantoro 57695 Telepon: (0273) 415091 Email: [email protected] STATUS PASIEN UGD I. IDENTITAS PASIEN NAMA : TGL LAHIR : ALAMAT : TANGGAL / JAM : KK : JENIS PASIEN :



L/P



NO RM NO KIS NO NIK PENGANTAR ALAMAT NO HP



TRAUMA NON TRAUMA GCS:



EYE:



TRIASE VERBAL:



MOTORIK:



: : : : : :



MERAH



SKALA NYERI



1



2



KUNING



HIJAU



3



6



4



5



7



HITAM



8



9



10



II. KELUHAN UTAMA : III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ RIWAYAT ALERGI :



V.



PEMERIKSAAN FISIK VITAL SIGN TD = S = BB =



N =



RR =



TB =



AIRWAY Bebas Sumbatan Partial Sumbatan Total BREATHING Vesikuler / Normal Wheezing/ Ronchi Retraksi otot dada Sesak Irama nafas teratur/tidak teratur CIRCULATION Sianosis CRT < 2 detik CRT > 2 detik Nadi teratur/ tidak teratur DISABILITY Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Koma Tanda kehidupan ( - ) EXPOSURE Fraktur Para Parese/ hemi parese Para Plegi/ hemi plegi Deformitas Edema



TERAPI



RINGKASAN KONDISI PASIEN



DIAGNOSA



R/



TINDAK LANJUT Pulang Rawat Inap Rujuk Meninggal



SARANA TRANSPORT



TTD PETUGAS