Form Untuk Panitia Pemilihan RTRW Kirim [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN KECAMATAN SERPONG UTARA



KELURAHAN JELUPANG Jln. Perumahan Griya Asri RS/RSS, RT. 018/006 Telp. (021) 5387543 Kode Pos 15332



Serpong Utara, 16 Juni 2020 Nomor : 460/ 16 -Pem.Jlp Kepada : Lampiran Ketua RW………. Perihal : Pemberitahuan Pemilihan di



: 5 (Lembar) Yth.



Tempat



Dengan hormat, Berdasarkan atas Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 33 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Rukun Tetangga dan Rukun Warga, sebagaimana bunyi pada pasal 14 Point 1 (Satu) peraturan di atas, bahwa masa bhakti ketua RT adalah 3 (Tiga) tahun sejak penetapan dan dapat dipilih kembali untuk periode berikutnya. Maka dapat kami sampaikan kepada pengurus RT/RW yang telah berakhir masa jabatan nya, untuk dapat melakukan pemilihan RT/RW periode berikutnya dengan ketentuan Juklak/Juknis sesuai dalam Peraturan diatas. Hal-hal



yang



berkaitan



dengan



regulasi



maupun



teknis



pelaksanaan dapat dikoordinasikan langsung kepada Lurah Jelupang melalui Kasi Pemerintahan, Ketentraman & Ketertiban Umum Kelurahan Jelupang. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.



Hormat Kami, Lurah



TARAM AMARUDIN, S.Sos NIP. 19700318 201001 1 004



Lampiran I :



Dokumen Kelengkapan yang harus di persiapkan oleh Pengurus RT/RW sebelum dilakukan pemilihan sebagai berikut : 1. Daftar susunan panitia pemilihan RT/RW terdiri dari : a. Ketua : Pengurus RW; b. Sekretaris : Sekretaris RT; c. Anggota : Tokoh Masyarakat; d. Anggota : Tokoh Masyarakat; e. Anggota : Tokoh Masyarakat. 2. Undangan : berisi



jadwal pelaksanaan kegiatan dan mekanisme pelaksanaan pemilihan



RT/RW. Dokumen kelengkapan yang harus di persiapkan oleh panitia pemilihan setelah terpilihnya RT/RW baru sebagai berikut : 1. Berita acara pemilihan RT/RW (format terlampir); 2. Berita acara serah terima jabatan dari RT/RW yang telah berakhir masa jabatan kepada RT/RW periode berikutnya (format terlampir); 3. Surat pernyataan kesanggupan bagi RT/RW terpilih (format terlampir); 4. Daftar hadir pelaksanaan kegiatan (format terlampir); 5. Dokumentasi/foto kegiatan.



Lampiran II : BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMILIHAN/PEREMAJAAN KETUA RT. …… RW. ……. KELURAHAN JELUPANG KECAMATAN SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELATAN PERIODE 20…… - 20……. Nomor : …………………………………………. Yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pelaksana Pemilihan/ Peremajaan* Ketua RT. …… RW.……, .................................................................................................. Kelurahan Jelupang-Kecamatan Serpong Utara-Kota Tangeran Selatan, menyatakan bahwa pada : Hari : ____________________ Tanggal : ____________________ Jam : ________ s.d. ________ Tempat : __________________________________ __________________________________ TELAH BERLANGSUNG PEMILIHAN/PEREMAJAAN KETUA RT. ……… RW. ……… KELURAHAN JELUPANG KECAMATAN SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELATAN PERIODE 20….. - 20….. Data jumlah pemilih dan hasil pemilihan adalah sebagai berikut : 1. Jumlah Pemilih a. Jumlah pemilih yang terdaftar : _____ orang b. Jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak suara : _____ orang c. Jumlah pemilih yang tidak hadir : _____ orang 2. Hasil Pemilihan : Nama Calon Ketua RT



Perolehan Suara



Keterangan :



1. _________________________ 2. _________________________



: _______ Suara : _______ Suara



____________________ ____________________



3. _________________________



: _______ Suara



____________________



4. _________________________



: _______ Suara



____________________



5. _________________________



: _______ Suara



____________________



Suara Sah



: _______ Suara



____________________



Suara Tidak Sah



: _______ Suara



____________________



Jumlah Suara Sah & Tidak Sah



: _______ Suara



____________________



Jelupang, …………………… 20…. Mengetahui, Ketua RW. …………



Ketua Panitia Pelaksana



_____________________



_____________________



1. _______________________



Saksi-saksi __________________



Lampiran III : 2. _______________________



__________________



BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KETUA RT. …. RW…. (….alamat….) KELURAHAN JELUPANG-KECAMATAN SERPONG UTARA



Pada hari ini …………………. Tanggal …………………. Bulan …………………. Tahun …………………. Bertempat di ………………….



Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Jabatan



: Ketua Rt. ……yang lama



Disebut Pihak ke Pertama 2. Nama : Jabatan



: Ketua Rt. ………yang baru (Peroide 20… – 20…) Disebut



Pihak ke Dua Pihak pertama menyerahkan sebuah Stampel RT. … kepada pihak kedua yang disaksikan oleh Ketua RW. … dan Tokoh Masyarakat (…alamat…) Kelurahan Jelupang, Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan. Berita Acara Serah Terima Jabatan dibuat dalam rangkap 3 dan disampaikan kepada : Lembar 1 untuk Ketua RW. …, Lembar 2 untuk Pihak Pertama (ketua RT. Lama) dan Lembar 3 untuk Pihak Kedua (RT. Terpilih ). Demikian berita acara serah terima jabatan ini ditandatangani dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pihak Pertama



Pihak Kedua



(Rt. … Lama)



(Rt. … terpilih)



Tokoh Masyarakat Ketua RW……..



Lampiran IV :



……………



……………



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Berdasarkan berita acara hasil pemilihan/ peremajaan* RT. ….. RW. ..….. Kelurahan Jelupang Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan pada hari …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… Bahwa saya selaku ketua RT terpilih (Rt. ….. RW. …....) Kelurahan Jelupang, dengan ini saya menyanggupi untuk melaksanakan dan menjalankan Tugas dan Fungsi ketua RT. dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : 1. Membantu Lurah dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan. 2. Memberikan pelayanan kepada masyarakat dilingkungan RT. ….. RW. …… dengan ketentuan yang berlaku. 3. Menggerakan swadaya dan Gotong royong kepada masyarakat. 4. Berpartisipasi dalam menigkatkan pemberdayaan masyarakat. 5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat. 6. Berpartisipsi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan antar warga 7. Membantu menciptakan hubungan harmonis antar warga dengan pemerintah daerah 8. Menghadiri Rapat, undangan maupun pertemuan lainnya. 9. Menggerakan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih maupun kegiatan lainnya. 10. Mendukung dan mensukseskan program maupun kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat. Apabila dikemudian hari saya lalai dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Jelupang, ……………………. 20…. Yang Menyatakan Ketua RT. …../ …….



Saksi-Saksi : 1. …………………………



……………………



Lampiran V : (Ketua RW. ………..) Materai ( ………………………………….) 2. ………………………… (Tokoh Masyarakat)



……………………



*) Coret yang tidak perlu



DAFTAR HADIR PEMILIHAN RT…./RW….. HARI/TANGGAL



:



WAKTU



:



TEMPAT



:



NO



NAMA



ALAMAT



JENIS KELAMIN L



1



TANDA TANGAN



P



1……………



2 3



2…………… 3……………



4 .… Dst..



4…………… Dst… Dst..