5 0 305 KB
FORM KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA
A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN Nama
:
NIK
:
TTL
:
Mulai Kerja
:
Telepon
:
Alamat
:
B. STATUS REGISTRASI No Ijazah
:
Asal Institusi : Tanggal lulus : Pendidikan
:
C. DATA PEKERJAAN Unit Kerja
:
Jabatan
:
Level Kompetensi
: PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V
D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan E. PRASYARAT KREDENSIAL a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan? .......................................................................................................................................... b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut. .......................................................................................................................................... c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan? ..........................................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara? .......................................................................................................................................... e. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir NO
Tahun
No Sertifikat
Penyelenggara
Jenis
f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan NO
Kewenangan Klinis
Keterangan
F. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanggal
: ...........................................................
Nama Lengkap
: ...........................................................
Tanda Tangan
: ...........................................................
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA
A. IDENTITAS PERAWAT Nama
:
NIK
:
TTL
:
Alamat
:
Kualifikasi
:
Tanggal
:
B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL NO
NAMA
JABATAN
BIDANG KEAHLIAN
1 2 3 4 5
C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSU Bunda Surabaya untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = BelumKompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil : 1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria : S = Setuju
TS =TidakSetuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan: Anak
Maternitas/ Kebidanan
Medikal Bedah
HCU
IGD
OK
No
Daftar Kewenagan Klinis
Jenis Kompetensi Mandiri
Kolaborasi
Kewenangan Berwenang
Dengan
Total
Supervisi
D. REKOMENDASI Rekomendasi
Panitia kredensial/Mitra bestari Nama
Tanda tangan
1. ......................... 1. ................... 2. ......................... 2. ..................
Catatan
Perawat Nama
: ............................
Tanda tangan : ............................
Tanggal :
E. PERSETUJUAN Sub Komite Kredensial Ketua Nama
Anggota :
Nama
:
Tanda tangan :
Tanda tangan :
Tanggal
Tanggal
:
:
FORM REKOMENDASI DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA
No
:
Lamp : 1 bendel
Kepada Yth.
Hal
Direktur RSBK. Surabaya
: Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik
di Surabaya
SURAT REKOMENDASI Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama
: .............................................................................
NIK
: .............................................................................
Ruang
: .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS. Bunda Kandangan. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Ibu Direktur disampaikan terimakasih. Surabaya,…………… ……….. Ketua Komite Keperawatan RS.Bunda Kandangan
Ana Dwi Lestari, S.Kep.Ns
SURAT PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN Nomor : …./PER/01/DIR/…./2016
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jabatan
: Direktur RS Bunda
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Keperawatan Klinis Keperawatan, kepada : Nama
:
NIK
:
PK
:
Kualifikasi : Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan atau Asuhan Kebidanan kepada pasien sesuai Rincian Klinis Keperawatan (Terlampir).. Berlaku mulai ............................................................sampai dengan................................................................ Demikian Surat Penugasan Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
, Direktur Rumah Sakit Bunda
dr.IvanHardian
Lampiran SPKK RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT BUNDA
Bidang
:
Area kerja :
Nama :
………………………………
NIK
……………….
:
Pendidikan : Sarjana Keperawatan/D-III Keperawatan atau Kebidanan Kewenangan klinis : PK No.
Kewenangan Kinis
Demikian kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Bunda. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi keperawatan yang ada
Ditetapkan : di Surabaya Disetujui Tanggal……………. Ketua Komite keperawatan
Ketua Sub Komite Keperawatan
(Ana Dwi Lestari)
(Saluka) Mengetahui Direktur Rumah Sakit Bunda
(dr. Ivan Hardian)