Form Usulan Verifikasi Ketidaklayakan Bansos [PDF]

Citation preview

BNBA USULAN GRADUASI KPM PKH TAHAP 1 KABUPATEN MAMUJU Hari / Tanggal Pengajuan : 25 November 2021 NO



KECAMATAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49



TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT TAPALANG BAARAT SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO SIMBORO MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU



KELURAHAN/DESA TANETE PAO TANETE PAO PANGASAAN PANGASAAN PANGASAAN PANGASAAN PANGASAAN PASA'BU PASA'BU TAPANDULLU SUMARE SUMARE SUMARE SUMARE SUMARE SUMARE SALLETTO SALLETTO SALLETTO SALLETTO SIMBORO BOTTENG BOTTENG BOTTENG BOTTENG BOTTENG BOTTENG BOTTENG PATI'DI PATI'DI PATI'DI BOTTENG BINANGA BINANGA BINANGA BINANGA BINANGA TADUI TADUI TADUI TADUI TADUI TADUI BINANGA MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU



ALAMAT



NAMA PENGURUS



DUSUN TENETE KALAHA HADDRAWI DUSUN TENETE KALAHA NUR HAIDA DUSUN PANGASAAN MIRSAN DUSUN TABATING BASARIA PANGASAANG RITA DUSUN TAKUNI JALINA PANGASAAN NARMIATI MARDAWIYAH DUSUN LEBE DUSUN LEBE HASIA DUSUN KAMPUNG BARU RT 001 JUMAIA TANJUNG BATU DUSUN TANJUNG BATU RT 0BAHRAENI AR DUSUN TALISE LAMBANG MARWIA DUSUN PARUNDANG AJAMUDDIN DUSUN PARUNDANG DAHALIAH DUSUN BATULAPPA UTARA EMBANG TUEKE DUSUN LAMBAGU M ARIFIN DUSUN RATTE TALLANG JU BA DUSUN SALLETTO KURNIAH DUSUN SALLETTO HASANIA DUSUN TADAGANG DARMA SALUPANGGI HASRIANI UPTD BOTTENG PENNA TE BONG TAUMA TE BONG ST RABI KURUSALLIMBO PONJI BOTTENG CICCI GUNUNG KURUSALLIMBO TA RIMAN RATTE ARAPATI MOLLO SAMIA H MOLLO ST MARYAM PATI'DI BASRI TANGNGA NURMA JL. PATTIMURA ROHANI JL.DG. MACCIRINNAE SURIANTI JL. H ANDI DAI RT 003 TASLIA JL. H. ANDI DAI NO 22 PARMI JLN HUSNI THAMRIN SUPIYANI DUSUN MANALISSE HASNI DUSUN TADUI AHIRUDDIN S DUSUN TADUI MALIANI DUSUN TADUI JUMIATI DUSUN MANALISSE HASNA DUSUN BURING-BURING ST BAEDA JL. SULTAN HASANUDDIN MASITA TAMBI MUH ARAS TAPODEDE SARIKA TAMASAPI HABA KALUBIBING HAMALIA LINGKUNGAN SAMPAGA MULIANA



NIK



NO KK



NO PESERTA



7602131005990001 7602137112850015 7602011306920002 7602137112630005 7602127112820051 7602134712820001 7602136606880001 7602137112770014 7602137112640003 7602125110720001 7602127110830001 7602125510900002 7602122505630001 7602127112600017 7602127112630046 7602123112660028 7602124709780002 7602125011740003 7602125208680003 7602126803850002 7602124305870002 7602127012750005 7602124510700001 7602127112680045 7602127112650029 7602121709780001 7602127112710055 7602127112700027



7602132305170001 7602132111120002 7602130206150013 7602130307120004 7602120212080009 7602132310120002 7602130306090001 7602131502110004 7602132411140001 7602120906100002 7602121912120001 7602121906090001 7602121809080008 7602121311070007 7602122704090003 7602122109070003 7602122901090005 7602121701120002 7602120906200004 7602123001090002 7602120206090007 7602120308170003 7602122605080003 7602121809200000 7602120907080029 7602120209080001 7602120907080010 7602121506080023



760401116050108 760401116001513 760401121000107 760401121000088 760402200200128 760401116050148 760401100700042 760401100100003 760401121000069 760402216001144 760402200500015 760402216050194 760402221000198 760402221000189 760402221000193 760402221000151 760402200200097 760402216000205 760402221000227 760402216050091 760402221000268



7602126408840001 7602123112450041 7602122810840000 7602127112740040 7602017112790069 7602015007680001 7602014111850005 7602016311860001 7306024809820002 7602017112900027 7602011407840003 7602017112880072 7602014206710001 7602015007720003 7602017112530034 7602017112590031 7602013012470001 7602017112650105 7602017003640001 7602014806660002 7602014107640005



7602122803090001 7602120910120008 7602120307080016 7602121202190003 7602011911120000 7602011312060024 7602011901120007 7602010708070001 7602011207190001 7602010406080031 7602010208100008 7602011207110003 7602011307070011 7602010406080048 7602012810080002 7602011109080009 7602013006080001 7602010806120006 7602012803130004 7602012906080002 7602012908140001



760402216050262



760402221000144 760402216001686 760402221000167 760402216001131 760402221000298 760402221000219 760402221000261 760402216050303



760402216050280 760402216050003 760403000200003 760402016001652 760402016050030 760402021000170 730602017060708 760402000500002 760402021000346 760402016050122 760402021000089 760402021000116 760402021000208 760402016000707 760402021000360 760402021000302 760402021000261 760402021000341 760402021000150



KOHOR 2018 2016 2021 2021 2013 2018 2013 2013 2021 2016 2013 2018 2021 2021 2021 2021 2013 2016 2021 2018 2021 2021 2016 2021 2016 2021 2021 2021 2018 2018 2018 2018 2013 2016 2016 2021 2017 2013 2021 2016 2021 2021 2021 2016 2021 2021 2021 2021 2021



KATEGORI GRADUASI



TDK BERADA DITEMPAT TDK BERADA DITEMPAT TDK BERADA DITEMPAT MENINGGAL DUNIA SEJAHTRA MANDIRI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TDK BERADA DITEMPAT TIDAK ADA DITEMPAT TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH GRADUASI MANDIRI GRADUASI MANDIRI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SEJAHTERA SEJAHTERA TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MENINGGAL TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA MANDIRI SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA MENINGGAL TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH



NAMA PENDAMPING HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI HASNADI SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP SYAHARUDDIN,S.IP NURMAYANTI MAJID NURMAYANTI MAJID NURMAYANTI MAJID NURMAYANTI MAJID IRBAYANI, S.Pd JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH JUSRIAH SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA SEILAMANIA MIRNA YUNITA,S.E MIRNA YUNITA,S.E MIRNA YUNITA,S.E MIRNA YUNITA,S.E MIRNA YUNITA,S.E



KETERANGAN DARI PEKERJAAN / JENIS USAHA



OMSET PER BULAN (PENGHASILAN KOTOR



JUAL BELI KEMIRI



USAHA JUAL MAKANAN JUAL BAHAN CAMPURAN



PETANI PETANI PETANI PETANI Usaha Salon Anhi Ethree IRT IRT IRT IRT IRT IRT IRT BERDAGANG TIDAK ADA BURU BANGUNAN IRT PEDAGANG CAMPURAN PEDAGANG IKAN PEDAGANG IKAN PEDAGANG IKAN PEDAGANG PEKEBUN/PETANI ADA KOS-KOSAN SOPIR/PEKEBIN KARYAWAN/PEKEBUN PEKEBUN/PETANI PEKEBUN/PETANI PEKEBUN/PETANI NELAYAN PETANI PETANI PETANI PETANI



1.500.000 2.000.000



Rp 1,500,000.00 Rp 1,000,000.00 Rp 400,000.00 Rp 3,000,000.00 20,000,000 TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU TIDAK ADA TIDAK MENENTU TIDAK MENENTU > RP. 2.500.000 > RP. 3.000.000 > RP 3.000.000 > RP. 2500.000 > RP. 2.000.000 >RP. 2.500.000 > RP.3.000.000 > RP. 2500.000 . RP. 2.500.000 .> RP 2.000.000 .> RP 2.000.000 0 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000



NO 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103



KECAMATAN MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU MAMUJU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU



KELURAHAN/DESA MAMUNYU MAMUNYU RIMUKU RIMUKU RIMUKU RIMUKU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU MAMUNYU RIMUKU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU KAREMA KAREMA KAREMA KAREMA KAREMA KAREMA BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BAMBU BATU PANNU BATU PANNU BATU PANNU BEBANGA BEBANGA BEBANGA BEBANGA BEBANGA BERU BERU



ALAMAT



NAMA PENGURUS



TAMBI ANISA LINGK. TALIBU HABASIAH PADANG BAKA HENI JL. CIK DITIRO NURMA JL. BAHARUDDIN LOPA RADIAH MISA JL KELAPA TUJUH LINGKUNNGAN TAPODEDE PATIMAH LINGKUNGAN TAMASAPI RT 002 HARIANTI LINGKUNGAN TAMASAPI RT 002 ARBAYA KALUBIBING HASMIA TALIBU NURMA TAKAURANGAN KENDE SAMPAGA ABD MUBIN JL.WR MONGINSIDI LINGKUNGAN PADANG BA NURHAYATI DUSUN BABANA RT 002 NUR NANENGSIH DUSUN TUMUKI RT 01 MASDIA BARAM BAJABU DUSUN TUMUKI NURBIAH BARAM BAJABU JURIA SALULAYANG DUSUN BONE-BONE UMAIYAH BARAMBAJABU BARINTANG BARAMBAJABU SUHAENI BARAMBAJABU BIA BARAMBAJABU OPPENG BATUPAPAN AMALIA BABANA PANTAI ADAMIA BOA BATU TANEMBA SALULAMPIO DUSUN BONE-BONE AJENG BUADAO HUSAEMAH BONE-BONE HANIS BONE - BONE PANTAI NAJMA DUSUN BABANA PANTAI KAPRIANSYAH SALULAMPIO DUSUN BONE-BONE HALIMA JL. POROS MAMUJU-KALUKKU DUSUN BONE-BONDARMA SALULAYANG DUSUN BONE-BONE ANAWIAH JL. KASUARI TAHAJA-HAJA ABI JL DIPONEGORO LINGKUNGAN KAREMA UTAR HASNI TAHAJA-HAJA JUHAENI TAHAJA-HAJA SATIA JL. SOEKARNO HATTA BTN PASSOKKORANG HALIMAH JL. TAHAYA-HAYA SURIANI BATUPAPAN SALMANI DUSUN TARUMINDING ST RAJA DUSUN BONE-BONE HAEDAR BATU PAPAN NIA BUADAO NURSIAH DUSUN BATU PANNU SAKA DUSUN PANUNUTUNGAN HUSNA DUSUN BATU PANNU ROSDA AMIR LINGK. AHUNI UTARA LINGK. GALUNG RAJI LINGK. GALUNG DAHLIA LINGK. LENGKE HASIANI LINGK. LENGKE RAHMATIAH DUSUN TARAWE SUHARTI



NIK 7602017112430026 7602014503560002 7602015106650001 7602017112650079 7602017112680076 7602016303640001 7602014509730003 7602017112770070 7602015103800004 7602016702750002 7602017112710055 7602014509160001 7602010101470004 7602014107720003 7602014706900003 7602017112670098 7602017112700120 7602016008790003 7602015212620005 7602014107550010 7602014107800014 7602014802700001 7602013012790008 7602017112650102 7602014107770013 7602014101300001 7602014605760004 7602014107750012 7602010501730004 7602017112600072 7602010306810004 7602017112450078 7602017012610002 7602015912720001 7602014801620002 7602016808950007 7602014205710004 7602014609630001 7602014107760006 7602017010820005 7602017112520049 7602015511590001 7602010307610002 7602017112600018 7602014107560005 7602017112760052 7602014412690004 7602017112800088 7602030509640001 7602034107600097 7602034107690121 7602037112790079 7602037112610029 7602036010710002



NO KK 7602010512180004 7602010403130010 7602012809100008 7602010303200004 7602012704080013 7602011207120007 7602011202090011 7602012910120043 7602012404120003 7602012606130001 7602012309080016 7602012510110006 7602010908170006 7602010902070019 7602013112090003 7602012806130007 7602012310120015 7602012002090003 7602010906080030 7602012208130001 7602010706100002 7602010904120002 7602011206080005 7602012803120002 7602010812110006 7602012108190003 7602010103100002 7602012606080007 7602010908170003 7602012306080013 7602013110120019 7602012806130006 7602010205120008 7602010208110002 7602010507100001 7602011710120002 7602012112120002 7602012801130010 7602011206070005 7602010507120010 7602010301110002 7602013006080015 7602010402130005 7602010610060027 7602012307090002 7602010311080006 7602012904110001 760201051108001 7602030902090004 7602032703056807 7602030603070007 7602031203100001 7602032905080001 7602031309070008



NO PESERTA 760402021000325 760402021000292 760402021000157 760402021000297 760402021000247 760402021000318 760402016001394 760402016050075 760402016050074 760402000400063 760402016050059 760402017051017 760402017051025 760402000800002 760402016050138 760402016001400 760402016001532 760402016050177 760402000600008 760402021000430 760402021000264 760402021000153 760402021000239 760402021000252 760402021000418 760402017051010 760402016000850 760402016050139 760402016001122 760402021000162 760402021000284 760402021000167 760402021000236 760402021000417 760402016001409 760402016000351 760402021000273 760402021000303 760402021000334 760402021000404 760402021000386 760402021000419 760402021000240 760402000600056 760402021000187 760402021000357 760402021000408 760402021000378 760403016050058 760403021000544 760403021000388 760403021000484 760403021000550 760403016050617



KOHOR 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2016 2018 2018 2013 2018 2018 2018 2013 2018 2016 2016 2018 2013 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2018 2016 2018 2016 2021 2021 2021 2021 2021 2016 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2013 2021 2021 2021 2021 2018 2021 2021 2021 2021 2018



KATEGORI GRADUASI



NAMA PENDAMPING



TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E PINDAH WILAYAH TIDAK DIKETAHUIMIRNA YUNITA,S.E TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MIRNA YUNITA,S.E HARDIONO H SEJAHTERA TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH HARDIONO H TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH RIDUAN, S.Pd TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH RIDUAN, S.Pd TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH RIDUAN, S.Pd TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SUPRIADI



KETERANGAN DARI PEKERJAAN / JENIS USAHA



OMSET PER BULAN (PENGHASILAN KOTOR



PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI



MENGURUS RUMAH TANGGA MENGURUS RUMAH TANGGA MENGURUS RUMAH TANGGA



>500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000 >500.000



NO 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157



KECAMATAN KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU KALUKKU BONEHAU BONEHAU BONEHAU BONEHAU BONEHAU BALABALAKANG BALABALAKANG BALABALAKANG BALABALAKANG KALUMPANG BALABALAKANG BALABALAKANG KALUMPANG KALUMPANG KALUMPANG BALABALAKANG BALABALAKANG BALABALAKANG KALUMPANG KALUMPANG KALUMPANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG



KELURAHAN/DESA



ALAMAT



BERU BERU KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU BARAT KALUKKU KALUKKU KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG KABULOANG SONDOANG SONDOANG BELANG BELANG POKKANG MAPPU MAPPU HINUA MAPPU HINUA BALABALAKANG BALABALAKANG BALABALAKANG TIMUR BALABALAKANG TIMUR LIMBONG BALABALAKANG TIMUR BALABALAKANG TIMUR LIMBONG LIMBONG LIMBONG BALABALAKANG BALABALAKANG TIMUR BALABALAKANG TIMUR KALUMPANG MAKKALIKI MAKKALIKI TOABO TOPORE TOPORE TOPORE TOPORE TOABO TOABO BATUAMPA



DUSUN BERU-BERU DUSUN MALOLO DUSUN GALUNG DUSUN PAMBUTUNGAN DUSUN KAYUMATE DUSUN KAYUMATE DUSUN KAYUMATE DUSUN MANAIMAN DUSUN MALOLO DUSUN MANAIMAN LEBBENG TIMUR TASIU TIMUR DUSUN KABULOANG DUSUN KABULOANG DUSUN KABULOANG DUSUN KABULOANG DUSUN KABULOANG DUSUN KABULOANG DUSUN RARANI DUSUN KABULOANG DUSUN SALUPANGKANG DUSUN BATANG BARANA DUSUN BATANG BARANA DUSUN TALABA RANTE KALUA DUSUN MAPPU DUSUN MAPPU HINUA DUSUN MAPPU SALU DURIAN PULAU SABOYANG PULAU POPOONGAN DUSUN AMBO UTARA DUSUN SELOANG DUSUN MALIUKU DUSUN LABIA DUSUN AMBO UTARA DUSUN LIMBONG BANNE DUSUN SASEPPE MALIUKO DUSUN MALIUKU Pulau Popoongan Pulau Labia Pulau Labia DUSUN LOLO BAU DUSUN LAMBU DUSUN SALULEMO DUSUN GARUDA DUSUN TOPORE UTARA TOPORE UTARA TOPORE SAKIO LORONG 14 MEKARSARI DUSUN SUKAMAJU DUSUN BATU AMPA



NAMA PENGURUS SUBAEDAH HASI HARI JUMA NURDIN KURNI SAENAL MARIAMA SURIATI TATI HASRA NORO ANDI KISA HASNA RASMI HASNAH ROSMA HASNA ALIA M SALMA JASMINA IMIN HUSNIA DARMINA NUR HIDAYAH TABITHA MARLIN HARIATI TANDI ALI HESTI KURNIWATI HERLINA Y POLI SALMIATI J RAHMANIAR SAMSIA MERTI GUSWINDA SURYA SUMARNI AGUSTINA RAHEL ANTO SANIA SURYA RUSIANA CINDY LUKYTASARI RENI LUDIA R MUNTIANI PASA RAPIA HARDIAH KURNIATI HERNENI SAIRAH RANNU



NIK



NO KK



7602035011630002 7602035309570001 7602034501780001 7602033112560077 7602037112820091 7602034509680001 7602034107520103 7602037112650063 7602034206600001 7602037112690044 7602035308690002 7602034202700002 7602036210750003 7602037112650028 7602037112760009 7602037112870058 7602036210750003 7602034107730238 7602035101700004 7602034107560070 7602034307570001 7602034207920003 7602034101940006 7602035212800002 7603084503680001 7602155103730001 7602154805790001 7602154602820001 7602154602820001 7602155207800002 7602164307840001 7371115612890002 7602164107760001 7602126511680001 7602044508970001 7602126008670001 7602166012690001 7602045908790001 7602044807720001 7602044601580001 7602167112700001 7602126008670001 7602125011720002 7602045706990001 7602045503720001 7602045101640001 7602077112640040 7602077112690010 7602075310680001 7604075206950002 7602074708810002 7602075007820001 7602075007780009 7602077112750064



7602032703056740 7602033108120003 7602032103130007 7602030309130006 7602032703054284 7602032402090010 7602032803050432 7602032704210005 7602031503130006 7602030503080006 7602032703051620 7602031703090005 7602030111110001 7602032601070001 7602032703050884 7602030312100002 7602030111110001 7602031306110001 7602031902100003 7602032703050913 7602032703052430 7602030504120007 7602033004120002 7602030612070010 7603081008100003 7602152707080003 7602042803050892 7602150512060004 7602152707080005 7602150106080003 7602122612060044 7602163001200001 7602162911120022 7602120303070005 7602040804150001 7602122102070019 76021228009060002 7602040802080011 7602042803051063 7602042803051175 7602162611120001 7602122102070019 7602122102070018 7602042105180002 7602042909110003 7602041911110018 7602072803052908 7602072803051035 7602070211070008 7602072707160003 7602071210100003 7602070308060006 7602072708100009 7602070203100003



NO PESERTA 760403021000474 760403021000714 760403021000052 760403021000554 760403021000556 760403016050974 760403016050969 760403021000092 760403021000634 760403020000095 760403021000583 760403000500017 760403021000597 760403021000042 760403021000710 760403021000466 760403021000597 760403021000562 760403016050683 760403021000775 760403000700009 760403000400041 760403016050435 760403021000818 760403021000796 760404121000160 760404121000173 760404121000027 760404121000142 760404121000127 760402316002005 760402320050033 760402316000373 760402316001156 760404016000548 760402316001434 760402316000079 760404021000178 760404021000028 76040400900035 760402316001557 760402316001434 760402316001561 760404021000158 760404016001201 760404016002229 760403121000271 760403121000305 760403116050171 760403116050175 760403116050148 760403121000265 760403121000236 760403121000277



KOHOR 2021 2021 2021 2021 2021 2018 2018 2018 2021 2020 2021 2013 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2018 2021 2013 2013 2018 2020 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2016 2020 2016 2016 2016 2016 2016 2021 2021 2013 2016 2016 2016 2021 2016 2016 2021 2013 2018 2018 2018 2021 2021 2021



KATEGORI GRADUASI



TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SEJAHTERA SEJAHTERA TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK DITEMUKAN TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SEJAHTERA PINDAH ALAMAT TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH SEJAHTERA SEJAHTERA TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH LUAR WILAYAH SEJAHTERA TIDAK DITEMUKAN TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH



NAMA PENDAMPING SUPRIADI HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d HASMAWATI.SP.d SOPYAN,S.Pd.I SOPYAN,S.Pd.I SOPYAN,S.Pd.I ABD. WAHID SANTI SANTI SANTI SANTI SANTI ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB ABD WAHAB SYAMSIAH SYAMSIAH ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA



KETERANGAN DARI PEKERJAAN / JENIS USAHA



OMSET PER BULAN (PENGHASILAN KOTOR



PEDAGANG/PUNYA MOBIL PEDAGANG/PUNYA MOBIL PETANI



1500000 1500000 500000



toko,mobil



PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI



500000 500000 500000 500000 750000 3000000 500000 500000



NO 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211



KECAMATAN PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO



KELURAHAN/DESA TOPORE TOPORE TOABO SISANGO TOPORE TOABO TOABO TOABO PAPALANG PAPALANG PAPALANG BONDA BONDA BONDA PAPALANG SALOKAYU PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG PAPALANG TAMEMONGGA SALUDENGEN CAMPALOGA BUANASAKTI BUANASAKTI BUANASAKTI BUANASAKTI BUANASAKTI BUANASAKTI BUANASAKTI KALEPU KALEPU SALUDENGEN SALUDENGEN SALUDENGEN SALUDENGEN TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMEMONGGA TAMMEJARRA TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO CAMPALOGA RANTEMARIO SANDANA KAKULLASAN



ALAMAT TOPORE UTARA TOPORE SELATAN PERSADA DUSUN SALUANG DUSUN TOPORE UTARA DUSUN TOABO SALEPARANG DUSUN PERSADA SUMBER DAMAI BATUPAPAN LEMBOTTEA JARAMELE TOANSANG DUSUN KAPAS DUSUN GALUNG WONOSARI DUSUN WONOSARI BATUPAPAN DUSUN LEMBA BATUPAPAN DUSUN KAPAS BATUPAPAN DUSUN TAMEMONGGA DUSUN SALUPEA DUSUN SALUMANUK DUSUN RAMA DUSUN RAMA DUSUN SUMBEREJO DUSUN WONOSARI DUSUN MUHAJIRIN DUSUN RAMA DUSUN WONOSARI DUSUN KALEPU DUSUN DADEKO DUSUN SALUDENGEN DUSUN PODEANG DUSUN PODEANG DUSUN SALUDENGEN DUSUN TAMEMONGGA DUSUN SIBELA DUSUN SIBELA DUSUN UWAITUO DUSUN KAMPUNG BARU DUSUN UWAITUO DUSUN TAMEMONGGA DUSUN BELAWA SUBUR DUSUN MUKTI TAMA DUSUN SARIBUANA DUSUN MUKTI TAMA DUSUN SARIBUANA DUSUN MUKTI TAMA DUSUN SIDOMULYO DUSUN MEKAR SARI DUSUN TONDOK BAKARU DUSUN TAMATIKU



NAMA PENGURUS NURHIDAYA SALDA SULASTRI RAMALIA NURMA BOLONG SALMIYATI RUMITA SITTI NAISAH HADASIA SINAR MAANIAH NADIRA SAHARA SRI UTAMI MUTTIAH NURSANG DARAMIA BERE RUHANIA SANIA KAHARUDDING SINAR DWI TRI NINGSIH NELLIWATI SUPRAPTI ANIK SAPINAH MURNI WIWIN WININGSIH SITTI PAWANNAI HASLIA SUBAEDA RINI LUBIS NURNIA SABRIANI SAKKARUPE HASMAH SUARNI TINI SUKURIAH NORMA ATIMUNA WAYAN SUWITA ICIN NI KETUT NAWI PATIMAH MARTINI NI NYOMAN MITASARI DATU RUMONANG MARLIN EWANAN



NIK 7602074506660001 7602075405760001 7602077112850054 7602074707800005 7602077112870066 7602077112570042 7602075505780003 7602035007930003 7602074210750001 7602077112480015 7602077112600081 7602077112750021 7602077112720076 7602075911750001 7602077112750080 7602073112060003 7602077112730036 7602077112800081 7602077112630031 7602074107320022 7602076412670001 7602114301550001 7602110707860003 7602115907860001 7602114305000003 7602117007870002 7602114407830002 7602115212690001 7602114107650008 7604076510690001 7602114507750008 7602117012420001 7602117112600041 7602115108840001 7602117012590001 7602115610890001 7602110103820001 7602114409740001 7602114705690001 7602114104740001 7602114706730001 7602114107550011 7602117112700008 7602114310910001 7602115912820001 7602117112690024 7602117112610025 7602117112680027 7602114107580002 7602117112610029 7602115204720001 7602115203000002 7602117012790005 7602114203770002



NO KK 7602070905110003 7602072803051046 7602071808090001 7602071605150006 7602072703050668 7602073007120008 7602072609120001 7602071101160008 7602071711110002 7602070701090003 7602072304140001 7602072105070001 7602072803051234 7602072803051723 7602072803050257 7602070706070002 7602070403090001 7602072703050431 7602070207200001 7602072111110001 7602073011110001 7602110912070005 7602112609120021 7602111612090008 7602110904070010 7602112801130007 7602112609120023 7602111606090008 7602112906080013 7602111605180004 7602111612100004 7602111903070008 7602112403090009 7602113011060012 7602111105090025 7305030904180005 7602110303090007 7602112401080001 7602111305080008 7602111601080015 7602110402090003 7602112205090024 7602110910060003 7602112003120004 7602110707150001 7602112901080004 7602111005100002 7602111508080002 7602110701080004 7602111309110001 7602112212060002 7602111206190003 7602110112110001 7602110904100001



NO PESERTA 760403121000261 760403121000273 760403116050232 760403116050400 760403100200029 760403121000283 760403121000254 760403120900044 760403116050074 760403116050008 760403116050092 760403116050290 760403116050338 760403120000004 760403116050054 760403116050192 760403116050002 760403100100019 760403121000227 760403121000292 760403121000324 760403320000002 760403320900030 760403300400031 760403300300010 760403300300007 760403321000097 760403321000019 760403321000165 760403321000102 760403321000068 760403321000115 760403321000122 760403301100017 760403316000785 760403316002054 760403321000107 760403316002046 760403321000131 760403321000262 760403321000265 760403321000089 760403321000244 760403321000199 760403316050106 760403321000070 760403321000134 760403321000261 760403321000251 760403321000215 760403321000123 760403316050086 760403316002204 760403300800001



KOHOR 2021 2021 2018 2018 2018 2021 2021 2020 2018 2018 2018 2018 2018 2020 2018 2018 2018 2013 2021 2121 2021 2020 2020 2013 2013 2013 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2013 2016 2016 2021 2016 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2018 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2018 2016 2013



KATEGORI GRADUASI



TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH NON KOMPONEN LUAR WILAYAH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH PINDAH WILAYAH



NAMA PENDAMPING ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA ADIATMA NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI NURAFNI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI YUYUN ANDRIANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI



KETERANGAN DARI PEKERJAAN / JENIS USAHA PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI PETANI



OMSET PER BULAN (PENGHASILAN KOTOR 500000 1000000 500000 500000 750000 500000 500000 500000



NO 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223



KECAMATAN TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO TOMMO



KELURAHAN/DESA KAKULLASAN LELING BARAT RANTEMARIO KAKULLASAN KAKULLASAN KAKULLASAN LELING UTARA RANTE MARIO LELING BARAT LELING BARAT LELING BARAT LELING UTARA



ALAMAT DUSUN SUKAMAJU DUSUN KARONDANG DUSUN LESTARI DUSUN SALUPUTTI DUSUN KAKULLASAN DUSUN TAMATIKU DUSUN SALU LASSA DUSUN WANASARI DUSUN SUKAMAJU DUSUN LOMBAN BARABAH DUSUN KABE DUSUN SALU LASSA



NAMA PENGURUS YOHANA D SATIA HUSENG RANDA BERTA BAKE GEGAN SINCE I RAJI TANISNA MAHLIA BECCE MARTA



NIK



NO KK



7602114403720001 7602115407580001 7602110205460001 7602110107730010 7602116811590001 7602115203590001



7602112105090007 7602112912100002 7602110802100002 7602110405120007 7602110405120008 7602111805090005



7602114207680002 7602117112820050 7602115012610002 7602117012650005 7602115502730001 7602115202660001



7602110309120001 7602111907130001 7602112212100002 7602110412060005 7602110108120003 7602112508080010



NO PESERTA 760403316000921 760403321000291 760403321000190 760403321000104 760403321000256 760403321000098 760403321000158 760403321000189 760403316001062 760403321000143 760403321000181 760403321000028



KOHOR 2016 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2016 2021 2021 2021



KATEGORI GRADUASI



TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH MENINGGAL DUNIA MENINGGAL DUNIA TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH TIDAK MEMILIKI KOMPONEN PKH



NAMA PENDAMPING LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI LILIS HANDAYANI



KETERANGAN DARI PEKERJAAN / JENIS USAHA



OMSET PER BULAN (PENGHASILAN KOTOR



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dst.



KECAMATAN



KELURAHAN/DESA



FORMAT USULAN KETIDAKLAYAKAN KELURAHAN / DESA …… ALAMAT / RT. RW



NAMA PENGURUS



NO NIK



SULAN KETIDAKLAYAKAN BANSOS KAB. MAMUJU KELURAHAN / DESA …………………. NO KK



NO PESERTA



PROGRAM BANSOS



ALASAN KETIDAKLAYAKAN



LURAH / DESA ……………….,



JENIS PEKERJAAN



NAMA PENDAMPING