Form W1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA /WABAH**)



W1



(Dilaporkan Dalam 24 Jam)



Pada Tangga/ Bulan/ Tahun Desa Di Kecamatan



: :



13 /Juli / 2016 *) ...Susukan........................................................................... .......Susukan...........................................................................



Kab. Kecamatan Kab./ Kota



: : :



.......Cirebon........................................................................... ........susukan.......................................................................... ........Cirebon..........................................................................



Telah terjadi sejumlah dan sejumlah



PU KA PR



..............1 Kasus.......................................... penderita ...................0..................................... kematian tesangka penyakit



Diare



Campak



Tt Neonatorium



Hepatitis



Rabies



Cholera



Difteri



Polio/ AFP



Enchepalitis



PES/ Antrax



DHF



Pertusis



Malaria



Meningitis



Keracunan



DSS



Tetanus



Framboesia



Typus ABD



.....................



>



Dengan gejala-gejala: Muntah-muntah Berak-berak Menggigil Turgor jelek Kaku kuduk Sakit perut Hydro-fobia Kejang-kejang Syok Batuk beruntun



>



Panas Batuk Pilek Pusing Kesadaran menurun Pingsan Bercak merah dikulit Lumpuh Icterus mulut sukar dibuka



> > >



Bercak putih pada pharinx Meringkil pada lipatan paha/ ketiak perdarahan Leher membesar



>



>



Tindakan yang telah diambil: ...Merujuk..ke Rumah sakit gunung jati Cirebon



...............................................................................................................................



*) coret yang tidak perlu **) formulir w1 ini harus disusuli segera dengan: 1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB 2. Rencana penanggulangan Satu elai formulir ini anya untuk melapor satu jenis Penderita/ kematian tersangka penyakit. Bila desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota Yang terjangkit lebi dari satu, maka diharapkan Perincian/ P/P masing-masing ditulis dibalik formulir ini



..Cirebon., .13 Juli 2016............................... Kepala UPT PKM sUSUKAN.............



(........................................................................................)



FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK Puskesmas kecamatan IDENTITAS Nama Kasus Nama Orang Tua



: : : :



Alamat : Gejala/ Tanda : Panas/ Demam Bercak Merah Batuk Mata Merah Sesak Nafas



Jenis kelamin : Umur : Umur :



Tanggal Mulai Panas Tanggal Mulai Timbul Rash Pilek Telinga Keluar Nanah .............................



Riwayat kontak  Apakah 2 minggu sebelum sakit perna berpergian Bila ya, kemana ............................................................................  Apakah 2 minggu sbelum sakit perna berkunjung kerumah teman/ saudara yang sakit campak Bila ya, kemana ............................................................................  Apaka 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak Bila ya, kemana ............................................................................



Ya



Tidak



Ya



Tidak



ya



tidak



Statuus imunisasi  Imunisasi rutin campak Sumber informasi  Imunisasi tambahan



Kali KMS BIAS CAMPAK PIN CAMPAK KMS



Sumber informasi



Belum Pernah Catatan Jurim : ................ : ................ Catatan Jurim



/ /



Tidak Tahu Ingatan Orang Tua/ Anak .................. / .................... .................. / .................... Ingatan Orang Tua/ Anak



PEGAMBILAN SPESIMEN  Darah/ Serologi  Kultur Urine



: :



Ya / Tidak Ya / Tidak



Tanggal Pengambilan Tanggal Pengambilan



: :



................./ ......................./ .................. ................./ ......................./ ..................



Megetahui, Ka. UPT Puskesmas Susukan



SUSUKAN, .............................................................. Mengetahui, Programer surveilans



(.............................................................)



(.............................................................)