Format Askep Gadar Pada Orang Dewasa [PDF]

Citation preview

Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Orang Dewasa



1. 2. 3. 4. 5.



Disusun Oleh : Ella Lutfitasari Ersita Wulandari Laily Uswatun Nisa Muchammad Mahfudh Bachtiar Marlince Baiyo



1811B0022 1811B0026 1811B0040 1811B0044 1811B0049



Tinjauan Jurnal



A. Primary Survey Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) : 



Airway maintenance dengan cervical spine protection







Breathing dan oxygenation







Circulation dan kontrol perdarahan eksternal







Disability-pemeriksaan neurologis singkat







Exposure dengan kontrol lingkungan



Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) : a) General Impressions 



Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.







Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera







Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)



b) Pengkajian Airway Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). c) Pengkajian Breathing (Pernafasan) Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000). d) Pengkajian Circulation Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :



 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan  V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti  P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)  U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal. f) Expose, Examine dan Evaluate Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011). B. Secondary Assessment Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. 1. Anamnesis Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). 2. Pemeriksaan fisik a. Kulit kepala Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala (Delp & Manning. 2004). b. Wajah Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan



menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS diantaranya 



Mata







Hidung







Telinga







Rahang atas







Rahang bawah







Mulut dan faring



c. Vertebra servikalis dan leher Pada saat memeriksa leher, periksa adanya



deformitas tulang atau



krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal.



Jaga



airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder. d. Toraks Diantaranya dengan sebagai berikut : a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi e. Abdomen Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan stoma. f.



Pelvis (perineum/rectum/vagina) Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang



PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010). g. Ektremitas Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). a. Bagian punggung Memeriksa



punggung



dilakukan



dilakukan



dengan



log



roll,



memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010). Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas. b. Neurologis Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. C. Focused Assessment Focused assessment atau pengakajian terfokus adalah tahap pengkajian pada area keperawatan gawat darurat yang dilakukan setelah primary survey, secondary survey, anamnesis riwayat pasien (pemeriksaan subyektif) dan pemeriksaan obyektif (Head to toe). Di beberapa negara bagian Australia mengembangkan focused assessment ini dalam pelayanan di Emergency Department, tetapi di beberapa Negara seperti USA dan beberapa Negara Eropa tidak menggunakan istilah Focused Assessment tetapi dengan istilah Definitive Assessment (O’keefe et.al, 1998). Focused assessment untuk melengkapi data secondary assessment bisa dilakukan sesuai masalah yang ditemukan atau tempat dimana injury ditemukan. Yang paling



banyak dilakukan dalam tahap ini adalah beberapa pemeriksaan penunjang



diagnostik atau bahkan dilakukan pemeriksaan ulangan dengan tujuan segera dapat dilakukan tindakan definitif. D. Reassessment Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian kembali (reassessment) yang penting untuk melengkapi primary survey pada pasien di gawat darurat adalah :     



Airway Breathing Circulation Disability Exposure



E. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika penderita dalam keadaan stabil (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006). Dalam melakukan secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti :      



Endoskopi Bronkoskopi CT Scan USG Radiologi MRI (Magnetic Resonance Imaging)



Tujuan 1. Tujuan Umum Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa yang meliputi : primary assessment, secondary assessment, focused assesment, diagnostic procedure. b. Menyusun format pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa.



IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...



Diagnosa Medis ... ... ...



Nama



:



Jenis Kelamin : L/P



Umur



:



Agama



:



Status Perkawinan



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Sumber informasi



:



Alamat



:



PRIMER SURVEY



TRIAGE



P1



P2



P3



P4



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: AIRWAY Inefektif airway b/d … … … Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … … Obstruksi



:  Lidah



Suara Nafas :



 Cairan  Benda Asing  N/A Snoring Gurgling



 N/A Keluhan Lain: ... ...



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … … 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …



BREATHING



Gerakan dada:  Simetris  Asimetris



Kriteria Hasil : … … …



Irama Nafas :  Cepat



 Dangkal



Pola Nafas



 Tidak Teratur



:  Teratur



 Normal



Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada Keluhan Lain: … …



CIRCULATION



Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …



 N/A



 RR : ... ... x/mnt



Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … … … 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …



Nadi



:  Teraba



 Tidak teraba



Sianosis



:  Ya  Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …



Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: ... ...



PRIMER SURVEY



Kriteria Hasil : … … …



DISABILITY



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … … 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …



Respon



Kriteria Hasil : … … …



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



Kesadaran



:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...



... GCS



:  Eye ...



Pupil



:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis



Refleks Cahaya:



 Verbal ...



 Ada



 Motorik ...



 Tidak Ada



Keluhan Lain : … …



Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. … … …



EXPOSURE



Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……



ANAMNESA



Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … … 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … …



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … …



SECONDARY SURVEY



Alergi :



2. … … …



Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya:



Makan Minum Terakhir: Even/Peristiwa Penyebab: Tanda Vital : BP :



N:



RR : Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … …



Kepala dan Leher:



Kriteria Hasil : … … …



Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ...



SECONDARY SURVEY



S:



PEMERIKSAAN FISIK



Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :



Intervensi : 3. … … … 4. … … …



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :



Tanggal Pengkajian Jam



:



Keterangan



:



:



Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …



TANDA TANGAN PENGKAJI: NAMA TERANG :



Daftar Pustaka Supratti, & Ashriady. (Juli 2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan di RumahSakit Umum Daerah Mamuju,Indonesia. Jurnal KesehatanManarang, Vol. 2, No. 1, Hal. 44-47 PRADANA, A. S. (2017). GAMBARAN PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN DAN RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN (Doctoral dissertation, STIKES Muhammadiyah Gombong). Salim, M. A. (2019). Gambaran Response Time Dan Lama Triage Di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Daerah (RSD) Balung. Pamungkas, P. N., Istiningtyas, A., & Wulandari, I. S. (2015). Manajemen terapi oksigen oleh perawat di ruang instalasi gawat darurat RSUD Karanganyar. Jurnal Keperawatan, hlm, 3.