Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pada Orang Dewasa [PDF]

Citation preview

IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...



Diagnosa Medis ... ... ...



Nama



:



Jenis Kelamin : L/P



Umur



:



Agama



:



Status Perkawinan



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Sumber informasi



:



Alamat



:



TRIAGE



P1



P2



P3



P4



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: AIRWAY Inefektif airway b/d … … … Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … … Obstruksi



:  Lidah



Suara Nafas :



 Cairan  Benda Asing  N/A Snoring Gurgling Stridor  N/A



PRIMER SURVEY



Keluhan Lain: ... ...



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … … 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … ……



BREATHING Gerakan dada :  Simetris  Asimetris



Kriteria Hasil : … … …



Irama Nafas :  Cepat



 Dangkal



Pola Nafas



 Tidak Teratur



:  Teratur



 Normal



Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada



 N/A



 RR : ... ... x/mnt



Keluhan Lain: … …



Nadi



:  Teraba



Sianosis



:  Ya  Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Pendarahan :  Ya  Tidak ada



Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … … Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … …… 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … ……



CIRCULATION



Keluhan Lain: ... ...



Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …



 Tidak teraba



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …



PRIMER SURVEY



DISABILITY



Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … …… 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …



Respon



Kriteria Hasil : … … …



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



Kesadaran



:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...



GCS



:  Eye ...



Pupil



:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis



Refleks Cahaya:



 Verbal ...



 Ada



 Motorik ...



 Tidak Ada



Keluhan Lain : … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan b/d ……… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …… 3. … … …



EXPOSURE



Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Luka bakar:  Ya  Tidak Nyeri lepas tekan :  Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……



SECONDARY SURVEY



Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …



ANAMNESA



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … …



Diagnosa Keperawatan: 1. Regimen terapiutik inefektif b/d ……… 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … …



Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …



Kriteria Hasil : … … …



Tanda dan gejala :



Intervensi : 1. … … … 2. … … …



Alergi : Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya:



Makan Minum Terakhir:



Even/Peristiwa Penyebab: Tanda Vital : BP :



N:



S:



RR :



PEMERIKSAAN FISIK



Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … …



Kepala dan Leher:



Kriteria Hasil : … … …



Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada:



Intervensi : 3. … … … 4. … … …



Inspeksi ... ... Palpasi ... ...



SECONDARY SURVEY



Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :



Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …



Tanggal Pengkajian Jam



:



Keterangan



:



:



TANDA TANGAN PENGKAJI: NAMA TERANG :



Sistem triase medis memilah-milih pasien berdasarkan kondisi pasien saat masuk ruang perawatan dan memberikan kode warna untuk pasien, mulai dari merah, kuning, hijau, putih dan hitam. Apa arti dari warna-warna ini? 1. Merah: Kode warna merah diberikan kepada pasien yang jika tidak diberikan penanganan dengan cepat maka pasien pasti akan meninggal, dengan syarat pasien tersebut masih memiliki kemungkinan untuk dapat hidup. Contohnya seperti pasien dengan gangguan pernapasan, trauma kepala dengan ukuran pupil mata yang tidak sama, dan perdarahan hebat. 2. Kuning: Kode warna kuning diberikan kepada pasien yang memerlukan perawatan segera, namun masih dapat ditunda karena ia masih dalam kondisi stabil. Pasien dengan kode kuning masih memerlukan perawatan di rumah sakit dan pada kondisi normal akan segera ditangani. Contohnya seperti pasien dengan patah tulang di beberapa tempat, patah tulang paha atau panggul, luka bakar luas, dan trauma kepala. 3. Hijau: Kode warna hijau diberikan kepada mereka yang memerlukan perawatan namun masih dapat ditunda. Biasanya pasien cedera yang masih sadar dan bisa berjalan masuk dalam kategori ini. Ketika pasien lain yang dalam keadaan gawat sudah selesai ditangani, maka pasien dengan kode warna hijau akan ditangani. Contohnya seperti pasien dengan patah tulang ringan, luka bakar minimal, atau luka ringan. 4. Putih: Kode warna putih diberikan kepada pasien hanya dengan cedera minimal di mana tidak diperlukan penanganan dokter. 5. Hitam: Kode warna hitam diberikan kepada pasien yang setelah diperiksa tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Misalnya, mereka yang masih hidup namun mengalami cedera yang amat parah sehingga meskipun segera ditangani, pasien tetap akan meninggal. Namun demikian, sistem triase gawat darurat medis ini tidak kaku. Jika pasien dengan kode merah yang telah mendapat penanganan pertama dan kondisinya sudah lebih stabil maka kode pasien tersebut bisa diubah menjadi warna kuning. Sebaliknya, pasien dengan kode kuning yang kondisinya mendadak tambah parah bisa saja kodenya diubah jadi warna merah.