Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Deskripsi mata ajar: Pengkajian keperawatan gawat darurat membahas tentang pengkajian yang dilakukan di gawat darurat sehingga perawat mampu melakukan pengkajian umum, kesadaran, primer, dan sekunder di gawat darurat. Pada materi ini akan dikembangkan kemampuan menetapkan kesan umum pasien, wawancara dan pengkajian fisik yang menunjang pengkajian primer dan sekunder. Kemampuan akan didapat melalui pembelajaran kelas, pembelajaran laboratorium (skill site), dan pembelajaran lapangan. Evaluasi peserta dilakukan di setiap tahapan pembelajaran yang ditetapkan. Tujuan umum pembelajaran Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta mampu mendemonstrasikan pengkajian pasien gawat darurat Tujuan khusus pembelajaran Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta mampu: Afek kognitif 1. Menjelaskan jenis-jenis pengkajian gawat darurat 2. Menganalisa kondisi umum pasien 3. Menjelaskan cara pengkajian primer: Airway, stabilisasi spinal, Breathing, Circulation, Disability untuk dewasa, anak-anak 4. Menjelaskan cara pengkajian sekunder 5. Menjelaskan dokumentasi pengkajian Afek Afektif 1. Menunjukkan percaya diri, kerja yang cepat dan tepat saat melakukan pengkajian 2. Empati terhadap perasaan pasien saat dilakukan pengkajian



1



Afek Psikomotor 1. Mendemonstrasikan cara pengkajian primer: Airway, stabilisasi spinal, Breathing, Circulation 2. Mendemonstrasikan cara pengkajian sekunder: a. SAMPEL b. PQRST c. Head to toe 3. Mendemonstrasikan pencatatan pengkajian dan monitor kondisi pasien Pokok bahasan dan sub pokok bahasan 1. Pengkajian keperawatan gawat darurat a. Pengkajian primer b. Pengkajian sekunder 2. Pengkajian kondisi umum pasien 3. Pengkajian primer pada dewasa dan anak a. Airway dengan kemungkinan gangguan spinal b. Breathing c. Circulation d. Disability 4. Pengkajian mental status: AVPU 5. Pengkajian sekunder: a. Riwayat keperawatan (SAMPLE, PQRST) b. Pengkajian sekunder kasus pasien trauma (head to toe)



2



Langkah-langkah kegiatan pembelajaran Kegiatan pengajar Kegiatan peserta Menjelaskan pengkajian Mendengarkan



Waktu Metode dan alat 5 mnt Ceramah



gawat darurat Menjelaskan kesan



akan Mendengarkan



5



Ceramah



kondisi umum pasien Mendemonstrasikan



Tanya jawab cara Memperhatikan



5



OP Ceramah/bermain



pengkajian kondisi mental Bermain peran



peran



AVPU Mendemosntrasikan



Tanya jawab Memperhatikan



pengkajian primer



Bermain peran



demonstrasi



Tanya jawab



Phantom / Peserta



mendemonstrasikan



cara Memperhatikan



pengkajian a. Riwayat



15



15



Bermain peran



/



Stethoscope Ceramah



/



demonstrasi



keperawatan Tanya jawab



Phantom / peserta



PQRST, SAMPLE



Stethoscope



b. Head to toe



Sphygmomanome



Menjelaskan monitoring



Ceramah



fungsi Memperhatikan pasien



komponen Mendemonstrasikan



5



ter & Pen light Ceramah



10



Demonstrasi



dan Memperhatikan



pencatatan pengkajian Uraian materi (terlampir)



3



Referensi Budassi Sheely. (2003). Emergency Nursing: Principles and Practice (5 th eds). St. Louise : CV. Mosby Company. Judy Selfridge. (1997). Emergency Nursing: An Essential Guide for Patient Care. Philadelphia: W.B. Saunders Company. Stoy WA., Platt TE., Lejeune DA., (2005). EMT-Basic Textbook (2nd eds). St louis: Elsevier Mossby. Emergency Nurse Ascociation (1995). Trauma Nursing Core Course: provider manual (4th eds). Lanros N.E., Barber J M., (1997) Emergency Nursing: with certification, preparation, and review (4th eds). Appleton & Lange: Stamford. Yayasan



Ambulan Gawat Darurat 118 (tidak dipublikasikan). Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Jakarta.



Sistem



RSU DR. Sutomo dan Fakultas Kedokteran UNAIR (tidak dipublikasi). Medis Tehnis Standar: General Emergency Life Support (Penanggulangan Penderita Gawat Darurat). Surabaya.



4



EVALUASI PRE TEST 1. Pengkajian primer meliputi kegiatan 1. mengecek kesadaran pasien 2. mengecek pergerakan dada pasien 3. mengecek nadi carotis pasien 4. mengecek adanya perdarahan eksternal 2. Pengkajian di gawat darurat meliputi 1. Pengkajian primer 2. Pengkajian menyeluruh keadaan bio-psiko-sosial pasien 3. Pengkajian sekunder 4. Pengkajian seluruh sistem dengan mendetail 3. Cara pengkajian jalan nafas (Airway) adalah 1. Melihat apakah pasien memegang leher, sianosis 2. Mengecek nadi carotis 3. Merasa ada pergerakan udara yang keluar dari hidung atau mulut 4. Melakukan pengisapan lendir 4. Pengkajian sekunder untuk pasien antara lain: 1. Observasi pengeluaran darah di kepala 2. Observasi vena jugularis 3. Palpasi adanya kerusakan di seluruh tubuh 4. Palpasi adanya kerusakan di rongga tubuh 5. Jika pasien mengatakan nyeri dada, maka pengkajian yang dilakukan antara lain 1. penyebab timbulnya nyeri 2. lamanya nyeri timbul 3. ada tidaknya penjalaran ke tangan dan punggung 4. berat ringannya nyeri



5



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Pengkajian bertujuan untuk mendapatkan data dasar kondisi kesehatan pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Data dapat diperoleh secara primer (pasien) maupun sekunder (keluarga, tim kesehatan lainnya). Pengkajian diruang gawat darurat memiliki karakteristik tertentu, antara lain: 1. Dilakukan secara cepat 2. Dilakukan sesuai dengan prioritas kegawatdaruratan 3. Pengkajian fokus pada keadaan pasien Berdasarkan karakteristik tersebut, proses pengkajian di ruang gawat darurat terdiri atas; pengkajian umum, primer, dan sekunder. I.



PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM Pengkajian kondisi umum adalah kesan pemeriksa terhadap keadaan keadaan pasien. Kesan didapat dalam beberapa detik untuk dapat memperkirakan tindakan apa yang harus segera dilakukan. Cara mengkaji dilakukan dengan observasi kondisi pasien. Kesan umum meliputi; sakit berat, sakit sedang, atau sakit ringan. PENGKAJIAN KESADARAN Setelah melakukan pengkajian kesan umum, kaji status mental pasien dengan berbicara padanya. Kenalkan diri, dan tanya nama pasien. Perhatikan respon pasien. Bila terjadi penurunan kesadaran, lakukan pengkajian selanjutnya. Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi : 1. Alert (A)



:



pasien



berespon



terhadap



lingkungan



sekelilingnya/sadar terhadap kejadian yang menimpa 2. Respon verbal (V)



: berespon terhadap pertanyaan perawat



3. Respon nyeri (P)



: berespon terhadap rangsang nyeri



4. Tidak berespon (U) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri Cara Pengkajian: -



Anamnese (Tanya): Nama Dan Kejadian



-



Cubit Daerah Pundak/Tepuk Wajah



6



II. PENGKAJIAN PRIMER Pengkajian primer adalah pengkajian cepat (30 detik) untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual dari kondisi life threatening (mengancam kehidupan). Pengkajian berpedoman pada inspeksi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability KOMPONEN PENGKAJIAN PRIMER A. AIRWAY (JALAN NAFAS) DENGAN KONTROL SERVIKAL. Ditujukan untuk mengkaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal: -



Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas



-



Distres pernafasan



-



Adanya kemungkinan fraktur cervikal



Perawat saat mengkaji jalan nafas juga harus memperhatikan adanya kemungkinan fraktur cervikal. Jika pasien memiliki jejas/trauma didaerah dada, punggung, klavikula, leher, muka, dan kepala, maka perawat harus memperkirakan adanya kemungkinan fraktur cervikal. Bila terjadi sumbatan jalan nafas dan gangguan cervikal harus dilakukan pembukaan jalan nafas dan memakai collar neck Selain itu perawat juga harus memperhatikan penyebab sumbatan, sehingga dapat memperkirakan kondisi pasien. Sumbatan jalan nafas dapat terjadi secara; 1. Sumbatan total -



Untuk pasien masih sadar: pasien akan memegang leher, sangat gelisah, sianosis.



-



Untuk pasien tidak sadar: kemungkinan tidak terdenganr suara nafas dan sianosis.



7



2. Sumbatan sebagian Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal, penderita bernafas dengan berbagai suara: -



Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung) akan menimbulkan suara ’gurgling’



-



Lidah yang jatuh kebelakang akan menimbulkan suara mengorok



-



Penyempitan jalan nafas akan menimbulkan suara ’crowing’ (stridor jalan nafas)



CARA PENGKAJIAN: LOOK;



lihat apakah penderita kesadaran menurun, gelisah, sianosis, adanya penggunaan otot tambahan, adanya jejas di tubuh bagian atas



LISTEN; dengan atau tanpa stetoskop dengar apakah ada bunyi pernafasan tambahan FEEL;



rasa adanya pergerakan udara ekspirasi.



B. BREATHING DAN VENTILASI Ditujukan untuk mengkaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan: -



Frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada



-



Suara pernafasan melalui hidung atau mulut



-



Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas



CARA PENGKAJIAN: LOOK;



lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, dan bentuk pernafasan. Periksa apakah paru simetris atau tidak, dan adanya dispnu.



LISTEN; dengan atau tanpa stetoskop dengar apakah ada suara nafas FEEL;



rasa adanya pergerakan udara ekspirasi



Pasien mungkin menderita henti nafas atau nafas tidak normal > 30 atau < 8 kali/menit. Bila ditemukan pernafasan abdominal selalu harus difikirkan kemungkinan cedera tulang belakang. Perawat harus memberikan pernafasaan buatan bila henti nafas (bagian dari RJP) atau memberikan oksigen bila nafas tidak adekuat



8



C. CIRCULATION Ditujukan untuk mengkaji adanya tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya perdarahan eksternal -



Denyut nadi; kekuatan, dan kecepatan. Nadi karotis untuk dewasa, nadi brachialis untuk anak



-



Warna kulit dan kelembaban



-



Tanda-tanda perdarahan eksternal



-



Tanda-tanda jejas/trauma



CARA PENGKAJIAN: LOOK;



warna kulit; adanya sianosis pada bibir, perifer, dan kuku.



FEEL;



Pada dewasa raba denyut nadi. Pada anak-anak diraba a. Karotis. Pada bayi dengan meraba a. Brakhialis.



Henti jantung adalah gejala syok yang sangat berat. Penderita mungkin akan menarik nafas satu/dua kali, setelah itu akan berhenti bernafas. Penderita akan ditemukan dalam keadaan tidak sadar. Pada perabaan nadi tidak ditemukan denyutan. Bila ditemukan henti jantung maka harus dilakukan pijatan jantung luar yang merupakan bagian dari RJP yang hanya menghasilkan 25%-30% curah jantung sehingga oksigen tambahan mutlak diperlukan. Bila ada perdarahan eksternal maka lakukan penghentian perdarahan luar seperti penekanan langsung atau bebat tekan pada daerah luka. D. DISABILITY Ditujukan untuk mengkaji kondisi neuromuskular pasien -



Keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS)



-



Keadaan ekstremitas; kemampuan motorik dan sensorik



9



III. PENGKAJIAN SEKUNDER Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki. A. Riwayat Penyakit Komponen yang perlu dikaji adalah: 1. Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit 2. Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawa ke rumah sakit 3. Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera 4. Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri) 5. Waktu makan terahir 6. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi pasien Metode Pengkajian: 1. Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat pasien: S (Signs and Symptoms) : tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan pasien. A (Allergies) : alergi yang dipunyai pasien. M (Medications) : tanyakan obat yang telah diminum pasien untuk mengatasi masalah. P (Pertinent past medical history): riwayat penyakit yang diderita pasien. L (Last oral intake solid or liquid): makan/minum terakhir; jenis makanan, ada penurunan atau peningkatan kualitas makan. E (Event leading to injury or illness): pencetus/kejadian penyebab keluhan. 2. Metode yang sering dipakai untuk mengkaji NYERI adalah: P (Provoked): pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri Q (Quality) : kualitas nyeri, keluhan pasien (subyektif) akan kualitas nyeri R (Radian) : arah penjalaran nyeri S (Severity) : kualitas nyeri, skala nyeri pasien 1-10 (1 tidak nyeri – 10 sangat nyeri) T (Time) : lamanya nyeri sudah dialami pasien 10



B. Tanda-Tanda Vital Dengan Mengukur : 1. Tekanan darah 2. Irama dan kekuatan nadi 3. Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan 4. Suhu tubuh. C. Pengkajian Head To Toe (Kepala Sampai Kaki) Terfokus Alat: stethoscope, Sphygmomanometer (tensi meter), jam, Pen light (lampu pemeriksaan), gunting, thermometer, alat tulis dan catatan 1. Pengkajian kepala, leher dan wajah. a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan, atau keluaran lain (cairan otak) c. Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan 2. Pengkajian dada Hal-hal yang dikaji dari rongga torak: a. Kelainan bentuk dada b. Pergerakan dinding dada c. Amati penggunaan otot bantu nafas d. Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera: Petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi. 3. Abdomen dan pelvis Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis : a. Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen b. Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas c. Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas d. Nadi femoralis e. Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST) f. Distensi abdomen



11



4. Ekstremitas Pengkajian di ekstremitas meliputi : a. Tanda-tanda injuri eksternal b. Nyeri c. Pergerakan d. Sensasi keempat anggota gerak e. Warna kulit f. Denyut nadi perifer 5. Tulang belakang Pengkajian tulang belakang meliputi: (Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk mengamati) : a. Deformitas tulang belakang b. Tanda-tanda jejas, perdarahan c. Lecet/luka. 6. Psikososial : Pengkajian psikososial meliputi : a. Kaji reaksi emosional: -



Cemas,



-



Kehilangan



b. Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti : sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga. c. Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan dengan: -



Takikardi



-



Tekanan darah meningkat (hipertensi)



-



Hiperventilasi



D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan meliputi : -



Radiology dan scaning



-



Pemeriksaan laboratorium: Analisa Gas darah, Darah tepi, Elektrolit, urin analisa dan lain lain.



-



USG dan EKG 12