Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A.IDENTITAS No. Rekam Medis ... ... ...



Diagnosa Medis ... ... ...



Nama



:



Jenis Kelamin



:



L/P



Agama



:



Status Perkawinan



:



Pendidikan :



Pekerjaan



:



Sumber informasi



:



Alamat



Masuk RS Tanggal : Kendaraan



: □ Ambulan



TRIAGE :



Jam



:



:



□ Kendaraan Pribadi



MERAH



Umur



KUNING



□ Lainnya : ...................................



HIJAU



HITAM



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :



Riwayat Penyakit/Keluhan :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Pengkajian



 Baik  Tidak Baik, .. Masalah / Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



A. AIRWAY Jalan Nafas :  Bebas  Tidak Bebas



 Membersihkan jalan nafas  Aktual  Resiko  Memasang collar neck Bersihan jalan nafas tidak Melakukan suction efektif  Melakukan head tilt – chin lift Melakukan jaw thrust  Memasang oro/naso pharingeal airway  Atur posisi nyaman fowler/ semi fowler  Ajarkan tehnik batuk efektif  Lakukan auskultasi paru secara periodik  Berikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar



Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Darah □ Muntah  Spasme Suara Nafas : Snoring



 Aktual  Resiko  Lain-lain ...................................... Jalan nafas tidak efektif ..................................................... .....................................................



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



:



Gurgling Stridor  Tidak ada suara nafas  Lainnya :.................................



B. BREATHING Pola nafas:  Apneu



 Dyspnue



 Aktual  Resiko Pola nafas tidak efektif



 Bradipnue  Takhipnue  Orthopnue Frekwensi Nafas : ................... X / mnt Bunyi nafas :  Vaskuler



 Whizing



 Stridor



 Ronchi



 Pemberian terapi oxygen ............ Ltr/mnt  Bantuan dengan Bag Valve Mask  Persiapan ventilator mekanik  Observasi frekwensi irama, kedalaman suara nafas  Observasi penggunaan otot bantu pernafasan  Berikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi  Perhatikan pengembangan dinding Dada  Lakukan fisioterapi dada jika tidak Ada kontra indikasi  Kolaborasi pemeriksaan AGD



 Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas



Lain-lain :........................................



Pola Nafas :  Teratur  Tidak teratur Irama Nafas :  Cepat



 Dangkal



Gerakan Dada :  Simetris  Asimetris Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung Jenis Pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut Hasil AGD : .......................................



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



Lain-lain : .......................................



C. CIRCULATION Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



Akral :  Hangat Pucat :



 Dingin  Ya



 Tidak



Cyanosis  Ya



 Tidak



 Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer.



Pengisian Kapiler  < 2 detik



 > 2 detik



 Monitor adanya perubahan warna kulit  Monitor tanda-tanda vital  Kaji kekuatan nadi perifer  Lakukan CPR dan Defibrilasi  Kontrol perdarahan  Observasi keseimbangan cairan  Berikan cairan per oral jika memungkinkan  Observasi tanda-tanda adanya penurunan kesadaran



Nadi :  Teraba



 Tidak teraba



Frekwensi : .........X/mnt.  Aktual  Resiko Gangguan curah jantung



 Menilai akral  Memberi posisi syok (tungkai lebih Tinggi dari jantung )  Kolaborasi tranfusi darah ........ cc Lain-lain : ......................................



Irama :  Reguler  Ireguler Kekuatan :  Kuat



 Lemah



Tekanan Darah : .................... mmHg Perdarahan :  Ya



 Tidak



Jika ya .................cc Lokasi perdarahan : ............................................. Kelembaban kulit:  Lembab



 Kering



Turgor :  Normal



 Kurang



Lain-lain : .......................



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



adanya riwayat kehilangan



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



cairan dalam jumlah besar :  Diare  Muntah  Luka bakar  Perdarahan



Akral :  Hangat



 Dingin



Pucat :  Ya Cyanosis  Ya



 Tidak  Tidak



 Akatual Resiko







Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan.



Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik Nadi :  Teraba



 Tidak teraba



Frekwensi : .........X/mnt. Irama :  Reguler  Ireguler Kekuatan :  Kuat  Lemah Tekanan Darah : .................... mmHg



 Kaji tanda-tanda dehidrasi  Kaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran  Berikan cairan per oral jika masih memungkinkan, hingga 2000 2500 cc / hari  Berikan cairan melalui intra vena  Monitor perubahan turgor, membran mukosa dan kapilary refill.  Monitor intake-output cairan setiap jam, pasang kateter bag.  Siapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan  Monitor CVP dan perubahan nilai Elektrolit tubuh Kolaborasi :  Lakukan pemasangan infus dengan 2 line  Siapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan koloid.



Perdarahan :  Ya  Tidak Jika ya .................cc Lokasi perdarahan : .............................................



Lain-lain : ......................................... ............................................................



Kelembaban kulit:  Lembab  Kering Turgor :  Normal



 Kurang



Lain-lain : .......................



D. Disability Tingkat Kesadaran : ....................... ......................................................



□ Aktual



Respon :



Perfusi jaringan serebral tidak efektif.



□ Alert



□ Verbal



□ Resiko



□ Pain



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



□ Mengobservasi perubahan tingkat Kesadaran dan GCS tiap 5-10 mnt □ Mengkaji pupil :



Isokor, diameter dan respon cahaya



Ratna,S.Kep



□ Unrespon



□ Mengukur kekuatan otot □ Mengkaji karakteritik nyeri □Meninggikan kepala 15 – 30 o, jika tidak ada kontraindikasi Kolaborasi; □ Memberikan terapi sesuai indikasi ........................................................ ........................................................ ........................................................



Nilai GCS : E: M: V: = Pupil □ Isokor □ Unisokor □ Medriasis Respon cahaya : + / Diameter : □ 1 mm □ 2 mm □ 3 mm □ 4 mm Ekstremitas Sensorik □ ya Motorik □ ya



Lain-lain : .............................................................. ............................................................. ............................................................. ..............................................................



□ Tidak □ Tidak



Kekuatan otot :



E. Exposur 1. Adanya trauma pada daerah : .......................................................... ........................................................... ......................................................... 2. Adanya jejas / luka pada daerah : ........................................................... .......................................................... ........................................................... 3. Ukuran luka : .......................................................... .......................................................... ............................................................... 4. Kedalaman luka : ............................................................. .......................................................... .......................................................... 5. Lain-lain : ..........................................................



□ Nyeri Skala 0



Skala 2



Skala 4



Skala 6



Skala 8



Skala 10



Ringan : Sedang : Berat : □ Kerusakan / gangguan mobilitas fisik



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



□ Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST : .......................................................... .......................................................... .......................................................... ......................................................... ........................................................ ......................................................... ......................................................... ......................................................... □ Mengajarkan tehnik relaksasi □ Membatasi aktifitas yang meningkatkan Intensitas nyeri □ Mengobservasi tanda-tanda adanya Sindrom kompartemen (nyeri lokal, daerah cidera, pucat, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan,perubahan sensori/baal dan kesemutan) □ Melakukan pembalutan □ Melakukan pembidaian □ Kolaborasi



Ratna,S.Kep



□ Analgetik : ...................................... ........................................ ......................................... Lain-lain :



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama Pasien : No. RM : Umur : Jenis Kelamin : Diagnosa Medik : Tanggal : Jam



Tindakan Keperawatan



Paraf



Jam



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Evaluasi Keperawatan



Ratna,S.Kep



Paraf



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep



Program Study Profesi (Ners) keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar Tahun 2020/2021



Ratna,S.Kep