28 0 509 KB
IDENTITAS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...
Diagnosa Medis ... ... ...
Nama
:
Jenis Kelamin : L/P
Umur
:
Agama
:
Status Perkawinan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Sumber informasi
:
Alamat
:
TRIAGE
P1
P2
P3
P4
GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: AIRWAY Inefektif airway b/d … … … Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … … Obstruksi
: Lidah
Suara Nafas :
Cairan Benda Asing N/A Snoring Gurgling Stridor N/A
PRIMER SURVEY
Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … … 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … ……
BREATHING Gerakan dada : Simetris Asimetris
Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas : Cepat
Dangkal
Pola Nafas
Tidak Teratur
: Teratur
Normal
Retraksi otot dada : Ada N/A Sesak Nafas : Ada
N/A
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Nadi
: Teraba
Sianosis
: Ya Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … … Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … …… 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … ……
CIRCULATION
Keluhan Lain: ... ...
Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …
Tidak teraba
Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …
PRIMER SURVEY
DISABILITY
Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … …… 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …
Respon
Kriteria Hasil : … … …
: Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran
: CM Delirium Somnolen ... ... ...
GCS
: Eye ...
Pupil
: Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya:
Verbal ...
Ada
Motorik ...
Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan b/d ……… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …… 3. … … …
EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak Penetrasi : Ya Tidak Luka bakar: Ya Tidak Nyeri lepas tekan : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Keluhan Lain: ……
SECONDARY SURVEY
Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …
ANAMNESA
Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … …
Diagnosa Keperawatan: 1. Regimen terapiutik inefektif b/d ……… 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … …
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Kriteria Hasil : … … …
Tanda dan gejala :
Intervensi : 1. … … … 2. … … …
Alergi : Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab: Tanda Vital : BP :
N:
S:
RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … …
Kepala dan Leher:
Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada:
Intervensi : 3. … … … 4. … … …
Inspeksi ... ... Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY
Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... Hasil :
Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …
Tanggal Pengkajian Jam
:
Keterangan
:
:
TANDA TANGAN PENGKAJI: NAMA TERANG :
Sistem triase medis memilah-milih pasien berdasarkan kondisi pasien saat masuk ruang perawatan dan memberikan kode warna untuk pasien, mulai dari merah, kuning, hijau, putih dan hitam. Apa arti dari warna-warna ini? 1. Merah: Kode warna merah diberikan kepada pasien yang jika tidak diberikan penanganan dengan cepat maka pasien pasti akan meninggal, dengan syarat pasien tersebut masih memiliki kemungkinan untuk dapat hidup. Contohnya seperti pasien dengan gangguan pernapasan, trauma kepala dengan ukuran pupil mata yang tidak sama, dan perdarahan hebat. 2. Kuning: Kode warna kuning diberikan kepada pasien yang memerlukan perawatan segera, namun masih dapat ditunda karena ia masih dalam kondisi stabil. Pasien dengan kode kuning masih memerlukan perawatan di rumah sakit dan pada kondisi normal akan segera ditangani. Contohnya seperti pasien dengan patah tulang di beberapa tempat, patah tulang paha atau panggul, luka bakar luas, dan trauma kepala. 3. Hijau: Kode warna hijau diberikan kepada mereka yang memerlukan perawatan namun masih dapat ditunda. Biasanya pasien cedera yang masih sadar dan bisa berjalan masuk dalam kategori ini. Ketika pasien lain yang dalam keadaan gawat sudah selesai ditangani, maka pasien dengan kode warna hijau akan ditangani. Contohnya seperti pasien dengan patah tulang ringan, luka bakar minimal, atau luka ringan. 4. Putih: Kode warna putih diberikan kepada pasien hanya dengan cedera minimal di mana tidak diperlukan penanganan dokter. 5. Hitam: Kode warna hitam diberikan kepada pasien yang setelah diperiksa tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Misalnya, mereka yang masih hidup namun mengalami cedera yang amat parah sehingga meskipun segera ditangani, pasien tetap akan meninggal. Namun demikian, sistem triase gawat darurat medis ini tidak kaku. Jika pasien dengan kode merah yang telah mendapat penanganan pertama dan kondisinya sudah lebih stabil maka kode pasien tersebut bisa diubah menjadi warna kuning. Sebaliknya, pasien dengan kode kuning yang kondisinya mendadak tambah parah bisa saja kodenya diubah jadi warna merah.