![Format Askep Jiwa [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-askep-jiwa.jpg)
17 0 164 KB
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA POGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS FALETEHAN RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tanggal Pengkajian : Umur : RM No. : Informan :
(L/P)
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya ? Berhasil Kurang berhasil 3. Aniaya Fisik
pelaku/ usia
Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1.2.3
:
Masalah keperawatan
:
korban/ usia
Tidak Berhasil saksi/ usia
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Hubungan Keluarga
Tidak
Gejala
Riwayat Pengobatan
Masalah keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :
IV. FISIK 1. Tanda Vital
:
TD :
N:
2. Ukur
:
TB :
BB :
3. Keluhan Fisik :
Ya
Jelaskan : Masalah Keperawatan : V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram
Jelaskan Masalah keperawatan
: :
S:
Tidak
P:
2. Konsep diri
:
a. Gambaran diri
:
b. Identitas
:
c. Peran
:
d. Ideal diri
:
e. Harga diri
:
Masalah Keperawatan
:
3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat
:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
:
Masalah Keperawatan
:
4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan
:
b. Kegiatan ibadah
:
Masalah keperawatan
:
IV. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapih
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak biasanya
Tidak sesuai Jelaskan
:
Masalah Keperawatan
:
2. Pembicaraan Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan
:
Masalah Keperawatan
:
3. Aktifitas Motorik : Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsip
Putus asa
Khawatir
Jelaskan : Masalah Keperawatan : 4. Alam Perasaan Sedih
Ketakutan
Gembira
Jelaskan : Masalah Keperawatan : 5. Afek Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Masalah Keperawatan : 6. Interaksi Selama Wawancara Bermusuhan
Tidak kooperatip
Mudah tersinggung
Kontak mata
Defensif
Curiga
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : Masalah Keperawatan : 7. Persepsi
Jelaskan : Masalah Keperawatan
:
8. Poses Pikir Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan : Masalah Keperawatan
:
9. Isi Pikir Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : Masalah Keperawatan 10. Tingkat Kesadaran
:
Bingung
Sedasi
Stupor
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : Masalah Keperawatan
:
11. Memori
Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
:
Masalah keperawatan
:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih
Tidak mampu
Tidak mampu barhitung sederhana
Jelaskan : Masalah keperawatan
:
13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : Masalah keperawatan
:
14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan : Masalah keperawatan
:
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB /BAK Bantuan minimal Jelaskan :
Bantuan total
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Masalah keperawatan
:
3. Mandi Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian /berhias Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama
:................................................s/d...................
Tidur malam lama :................................................s/d................... Kegiatan sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan 9. Kegiatan diluar rumah
Ya
Tidak
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
VIII. MEKANISME KOPING Adaptif
Maladaptif Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktip
Menghindar
Olah raga
Mencedarai diri
Lainnya
Lainnya
Masalah Keperawatan
:
IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik Masalah dengan pendidikan, spesifik Masalah dengan pekerjaan, spesifik Masalah dengan perumahan, spesifik Masalah ekonomi, spesifik Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Masalah lainnya, spesifik Masalah keperawatan
:
X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG : Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipilisi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya Masalah keperawatan
:
Analisis Data Data Masalah Subjektip..................................................... ..................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Objektip........................................................ ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Subjektip....................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Objektip........................................................ ...................................................................... ...................................................................... ....................................................................... ...................................................................... ....................................................................... Dst................................................................ ....................................................................... ...................................................................... .......................................................................
XI.
ASPEK MEDIK Diagnosi medik : Terapi medik
XII.
:
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
. Mahasiswa
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA POGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS FALETEHAN
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. I. Identitas 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan 2. Usia dan No RM
lihat RM
3. Mahasiswa menunjukan sumber yang didapat
II.
Alasan masuk Tanyakan kepada klien /keluarga : 1. Apa yang menyebabkan klien /keluarga datang ke rumah sakit 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi ini 3. Bagaimana hasilnya
III. Faktor Predisposisi 1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda “ V” pada kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “V “ pada kotak “ tidak “ 2. Apabila pada poin 1 “ ya “ maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ V “ pada kotak “ berhasil “ apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “ V “ pada kotak “ kurang berhasil “ apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “ V “ pada kotak “ tidak berhasil “. 3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik ,seksual ,penolakan dari lingkungan ,kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal , beri tanda “ V” sesuai dengan penjelasan klien apakah klien sebagai pelaku atau korban,atau saksi, maka beri tanda “ V” pada kotak pertama ,isi usia kejadian pada kotak kedua .jika klien pernah sebagai pelaku dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. a.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no 1.2.3
b.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan kepada klien /keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami ganguan jiwa ,jika ada beri tanda “ V “ pada kotak “ ya” dan jika tidak beri tanda “ V “ pada kotak “tidak “. Apabila ada pada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. 5. Tanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ 1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital :tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien 2. Ukur tinggi dan berat badan klien 3. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien bila ada beri tanda “ V “ di kotak “ ya “ dan bila tidak beri tanda “ V “ pada kotak tidak 4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan data yag ada 5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga .contoh : = Perempuan = Laki-laki = Klien
= Meninggal
= Orang yang tinggal serumah = Orang yang terdekat Kembar
= Umur klien 47
45
= Hamil
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi,pengambilan keputusan dan pola asuh. c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. Konsep diri a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
b. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya
Kepuasan klien sebagai laki-laki/ perempuan
c. Peran : Tanyakan.
Tugas /peran yang di emban dalam keluarga
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
Harapan klien terhadap lingkungan
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2 a,b,c,d
Penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 3. Hubungan sosial a. Tanyakan Pada klien Siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara , minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat . c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma dan budaya
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien atau keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. VI. STATUS MENTAL Beri tanda “ V “pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu. 1. Penampilan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /keluarga a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih , misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat baju terbalik baju tidak di ganti b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam,dipakai diluar baju. c. Cara berpakaian tidak biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 2. Pembicaraan a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien ,apakah cepat, keras, gagap, membisu , apatis atau lambat b. Bila pembicaraan berpindah pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “ V” pada kotak inkoheren c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 1. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c. Tik = gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah –ubah dan tidak terkontrol oleh pasien e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan , mencuci muka ,mandi ,mengeringkan tangan dan sebagainya g. Jelaskan aktipitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 2. Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil observai perawat /keluarga . a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas b. Ketakutan = Objek yang ditakuti sudah jelas c. Khawatir = objeknya belum jelas d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 3. Afek Data ini didapat melalui hasil observasi perawat / keluarga a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat c. Labil = emosi yang cepat berubah rubah d. Tidak sesuai = Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Interaksi selama wawancara Data ini didapat melalui hasil observasi perawat / keluarga a. Bermusuhan, tidak kooperatip, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang-tidak mau menatap lawan bicara c. Defensip – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. Curiga – menunjukan sikap /perasaan tidak percaya pada orang lain e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 5. Persepsi a. Jenis –jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman b. Jelaskan Isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 6. Proses pikir Data diperoleh dari obsevasi dan saat wawancara a. Sirkumstansial
: Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial
: Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan pembicaraan. c. Kehilangan asosiasi
: Pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya d. Flight of ideas
: Pembicaraan yang meloncat dari satu titik ke titik
lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. e. Blocking
: Pembicaraan terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi
: Pembicaraan yang diulang berkali – kali
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 7. Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara. a. Obsesi
: Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
melupakannya. b. Phobia
: Ketakutan yang pathologis/ tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Hipokondria
: Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi
: Perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait
: Keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait dirinya
f. Pikiran magis
: Keyakinan klien tentang kemampuannya tentang halhal yang mustahil diluar kemampuannya.
g. Waham
Agama
: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Somatik
: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya tetapi
tidak sesuai kenyataan.
Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya Yang disampaikan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Curiga
: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang /
kelompok yang berusaha merugikan /mencedarai dirinya yang disampaikan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia yang dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham yang bizar
Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Siar pikir
: Klien yakin bahwa ada orang lainmengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Kontrol pikir:Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
h.. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara. i.
Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi ,stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara a. Bingung , tampak bingung dan kacau b. Sedasi : mengatakan melayang –layang mengatakan antara sadar dan tidak sadar c. Stupor : gangguan motorik seprti kekakuan , gerakan-gerakan yang diulang ,anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien ,tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan. d. Orientasi waktu ,tempat ,orang jelas e. Jelaskan data objektip dan subjektip yang terkait hal – hal diatas f. Masalah keperawatan sesuai dengan data g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara 9. Memori Data yang diperoleh melalui wawancara a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Gangguan daya ingat jangka pendek
: Tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir c. Gangguan daya ingat saat ini
:Tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi d. Konfabulasi
:Pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya e. Jelaskan sesuai data terkait f. Masalah keperawatan sesuai dengan data 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data yang diperoleh melalui wawancara a. Mudah dialihkan
: Perhatian klien mudah berganti dari
satu objek ke objek lain. b. Tidak mampu berkonsentrasi diulang
: Klien selalu minta agar pertanyaan
c. Tidak mampu berhitung
:Tidak dapat melakukan penambahan /pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait e. Masalah keperawatan sesuai dengan data 11. Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
: Dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain . contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mahdi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan. b. Gangguan kemampuan bermakna
: Tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu oranglain .contoh :
berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mahdi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan. c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai dengan data 14. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara a. Mengingkari penyakit yang diderita
: Tidak menyadari gejala penyakit
( perubahan fisik, emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Menyalahkan diluar dirinya
:Menyalahkan orang lain / lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. c. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Masalah keperawatan sesuai dengan data VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi ,jumlah ,variasi ,macam, ( suka /tidak suka /pantang ) dan cara makan. b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. 2. BAB / BAK Obsevasi kemampuan klien untuk BAB /BAK
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan wc b. Membersihkan diri dan merapihkan pakaian 3. Mandi a. Obsevasi dan tanyakan tentang frekuensi ,cara mandi ,menyikat gigi ,cuci rambut, gunting kuku ,cukur ( kumis dan jenggot ) b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan 4. Berpakaian a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil ,memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. Observasi penampilan dandanan klien c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil ,memilih dan mengenakan pakaian 5. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang a. Lama dan tidur siang/ malam b. Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi ,cuci kaki ,dan berdoa c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi /cuci muka dan menyikat gigi 6. Penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a. Penggunaan obat : frekuensi ,jenis, dosis , waktu dan cara b. Reaksi obat 7. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang a. Apa , bagaimana , kapan, kemana, perawatan dan pengobatan lanjut b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan ) Dan cara penggunaannya 8. Kegiatan didalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a. Merencanakan , mengolah dan menyajikan makanan b. Merapikan rumah c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari –hari 9. Kegiatan diluar rumah Tanyakan kemampuan klien a. Belanja untuk keperluan sehari hari b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki , menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah ( bayar listrik / telpon /air ,kantor pos dan bank ). Viii.
Mekanisme Koping
Data didapatkan melalui wawancara kepada klien atau keluarganya .beri tanda “ V “ pada kotak koping yang dimiliki klien. Baik aditip maupun maladaptif’ IX. Masalah Psikososial Data didapat melalui wawancara padaklien atau keluarganya.Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas. X. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. XI. Aspek medik Tuliskan diagnosi medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat – obatan klien saat ini, baik obat fisik , psikofarmaka dan terapi lain. X II.Daftar masalah keperawatan 1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektip dan objektip 2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. XIII.Daftar diagnosis keperawatan 1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P ( permasalahan ) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah 2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian ini. Tulis tempat dan tanggal pengkajian ini serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Rencana tindakan Kriteria
Keperawatan Tindakan
Diagnosa
Rasional Tujuan
evaluasi
keperawatan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA 1. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan dan tempat klien dirawat. 2. Tuliskan tanggal dan jam ,nomor urut diagnosis 3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dgn rumusan “Problem dan Symptom” 4. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian ,maka tulis: a. Data subjektip dan data objektif
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO. 5. Kolom perencanaan diisi dengan : a. Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan b. Tujuan khusu bertujuan menyelesaikan etiologi dan dignosis keperawatan ,tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor, afektip yang diperlukan dari klien ,selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik serta kriteria evaluasi c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. 6. Kolom rasional. Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan 6. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setap kali menulis diagnosis, rencana dan rasional
PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI RENCANA KEPERAWATAN
Tgl 1
Nama klien : Ruang : No Diagnosis keperawatan Dx Tujuan Kriteria evaluasi 2 3 4 Resiko perubahan TUM: sensori persepsi : Klien dapat halusinasi berinteraksi dengan
Dx Medis No Cm Intervensi 5
6
Rasional 7
..bd.menarik diri
orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
1.1. Ekpresi wajah bersahabat ,menunjukan rasa senang , ada kontak mata ,mau berjabat tangan ,mau menyabutkan nama mau menjawab salam ,mau duduk berdampingan dengan perawat mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
1.1.1 Bina hubungan saling percaya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Nama :
Ruangan : DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RM No : EVALUASI
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA 1. Kolom diagnosis 2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa 3. Kolom inplementasi 4. Tulis tanngal dan jam dilakukannya tindakan 5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : a. Tindakan perawat b. Tindakan perawat bersama klien
c. Tindakan perawat bersama keluarga d. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga e. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga f. Tindakan rujukan keperawatan 6. Kolom evaluasi a. Tulis semua respon klien /keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektip maupun subjektif. b. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa :
Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan
Selesai jika tujuan telah tercapai
Modifikasi tindakan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan hasil diagnosa yang ada
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Kasus (masalah utama) II. Proses terjadinya masalah
III. A. Pohon Masalah
A. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
IV. Diagnosa Keperawatan
V.
Rencana tindakan keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan Kondisi klien : Diagnosa Keperawatan Tujuan Khusus Tindakan Keperawatan
Proses Pelaksanaan Tindakan ORIENTASI !. Salam Terapeutik 2. Evaluasi/Validasi 3. Kontrak :
Topik Waktu Tempat
KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan 1. 2. 3. 4. 5. Dst
TERMINASI 1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subjektif) Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcment) 2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan) : 3. Kontrak topik yang akan datang : Topik
Waktu Tempat
BENTUK PEMBUATAN RESUME Laporan Pertama 1. Pengkajian Data dalam bentuk naratif, jika sehari-hari berikut ada data tambahan dapat ditulis dibawahnya dengan mencanmtumkan tanggal 2. Masalah Keperawatan/Diagnosis Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan. Diagnosis dirumuskan jiak sudah memungkinkan.
3. Rencana Keperawatan -
Rencana keperawatan dibuat sesuai denga nprioritas masalah /diagnosis. Jika diagnosis belum dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah, artinya masalah dianggap asenagai etiologi diagnosis
-
Rencana terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus dan tindkan untuk tiap tujuan
4. Rencana keperawatan Semua tindakan perawat, respon klien, dan rencana tindak lanjut dicatat. Contoh Laporan keperawatan, tgl, 18/02/2004, pkl.12.00 D/1
Tindakan yang dilakukan, respon klien terhadap tindakan, rancana tindak lanjut (sore, malam, pagi)
D/2
..................................................................................................................... .................................................................................................................... T.T.D
Nama Laporan berikut 1,2,3 -------------- jika perlu ditambah/dilengkapi di bawahnya 4 ------------------- sama seperti contoh
catatan :
nomor 1,2,3 dst adalah nomor diagnosa
RENCANA KUNJUNGAN RUMAH
A. Identitas klien B. Tujuan kunjungan rumah C. Rencana tindakan keperawatan 1. Orientasi a. Salam dan perkenalan b. Kaji dan atau/ validasi 2. Kerja ( tindakan )
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan tindakan diagnosa keperawatan b. Tindakan keperawatan untuk keluarga ( sesuai tugas kesehatan keluarga ) 3. Terminasi a. Evaluasi respon keluarga terhadap kunjungan rumah ( subjektip ) b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien c. Tindak lanjut :Kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan d. Rencana pertemuan berikut (Dirumah sakit / rumah )
FORMAT PEMBUATAN LAPORAN UNIT RAWAT JALAN ( POLIKLINIK /UGD KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA ) DI RUMAH SAKIT JIWA
DIAGNOSIS KEPERAWATAN Tgl....................... Jam...................... Alasan :
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
Hasil wawancara :
Hasil observasi :
Masalah keperawatan : Diagnosis keperawatan :
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT JALAN /UGD /POLIKLINIK /ELEKTROMEDIK /REHABILITASI RUMAH SAKIT JIWA 1. Coret unit yang tidak sesuai 2. Pada kolom diagnosis diisi : a. Tanggal dan jam kontrak b. Isi data hasil pengkajian Unit rawat jalan
Perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga
Kaji alasan klien datang ke URJ
Kaji tindakan yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah
Lakukan observasi penampilan klien
Unit gawat darurat
Perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga
Kaji keadaan klien sesuai dengan dengan “ triage “ kegawat daruratan jiwa
Unit rehabilitasi
Perkenalan dan kontrak dengan klien dan keluarga
Telaah data sekunder dari yang mengirim ( ruangan )
Kaji keadaan klien untuk menerapkan terapi /kegiatan sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien
c. Rumuskan diagnosa keperawatan klien 3. Pada kolom rencana a. Tuliskan tujuan umum b. Tuliskan tujuan khusus c. Tulis rencana tindakan untuk mencapai tiap tujuan khusus Unit rawat jalan
Sesuaikan dengan diagnosis keperawatan
Unit gawat darurat
Sesuaikan dengan diagnosis keperawatan
Unit rehabilitasi Terapkan program terapi yang dibutuhkan klien serta langkah – langkah pelaksanaan
Terapi okupasi
: Kegiatan non pekerjaan atau pekerjaan tanpa fokus pada
produksi
Latihan kerja
: Fokus pada keterampilan kerja tertentu
4. Pada kolom implementasi a. Tuliskan tanggal dan jam implementasi b. Tuliskan semua 5. Pada kolom evaluasi a. Tuliskan respon klien ( objektip dan subjektip ) terhadap tindakan yang telah dilaksanakan b. Tuliskan tindak lanjut Unit rawat jalan
Tindakan yang perlu dilakukan klien dan keluarga di rumah
Tanda – tanda yang perlu diobservasi dirumah dan memerlukan konsultasi segera
Waktu follow u
Unit gawat darurat
Tindakan yangperlu dilanjutkan dirawat inap ( tempat rujukan ) unit rehabilitasi
Program yang perlu dilanjutkan diruangan
Penampilan klien yang perlu diperhatikan
c. Tulis nama jelas dan tanda tangan
PERAN SERTA PADA KONFERENSI AKHIR
NO ASPEK YANG DINILAI 1 1. 2. 3. 4.
Membuat laporan pendahuluan (LP ) dan strategi pelaksanaan (SP) Menyampaikan rencana asuhan keperawatan Menyampaikan hasil asuhan keperawatan Memberi masukan ( tanggapan pendapat ,ide )
2
POIN 3 4
KET 5
5.
terhadapasuhan keperawatan yang di asuhkan Memberi respon ( kognitip dan afektip) terhadap masukan
Total
: ............................................
Persentase
:.............................................
Keterrangan : 5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang
PROSES KEPERAWATAN JIWA
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ASPEK YANG DINILAI Mengumpulkan data yang komprehensip dan akurat Mengidentipikasikan masalah klien yang akurat dan resiko Memprioritaskan masalh klien Merumuskan diagnosa berdasarkan maalah yang ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien Meneteakan tujuan tindakan sesuai diagnosis Membuat kriteria evaluasi dengan
1
POIN 2 3 4
KET 5
7. 8. 9. 1o. 11. 12. 13.
SMART Menetapkan tindakan sesuai tindakan untuk mencapia tujuan Merencanakan kunjungan rumah Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana tindakan Menglmpemntasikan tindakan sesuai rencana Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian atau evaluasi Mencatat semua prilaku kliren setelah implementasi dan mlkukan penilaian keberhasilan rencana tindakan Mengevaluasi pebcapaian kemampauanklien untuk tiap diagnosa
Total ; ................................................. Persentase :.................................................. Keterangan 5 = Sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
ANALISA PROSES INTERAKSI No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ASPEK YANG DINILAI Memilih dan menata lingkungan yang sesuai untuk interaksi Menetapkan tujuan hubungan perawat klien Menggunakan teknik teurapetik Menggunakan sikap teurapetik Membina hubungan saling percaya Menglmpemntasikan tindakan sesuai rencana Keperawatan selama interaksi Mengsintesa pengetahuan dan memakainyan dalam menganalisa prilaku klien
1
POIN 2 3 4
5
KET
8.
Menanalissa prilaku sendiri khususnya yang berhubungan debgan interaksi 9. Melakukan komunikasi sesuai dengan tahapan komunikasi 10. Membantu klien dalam mengakhiri hubungan melalui fase terminasi Total :............................... Persentase :....................................
PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT JALAN ( POLIKLINIK ATAU UGD ) NO 1 2 3 4
5.
ASPEK YANG DINILAI Mengidentikasi keluarga dalam resiko Mengidentikasi masalah dalam psikososial berdasarkan data yang ada Mengenali stresor bio psikososial dari masalah yang ada Merumuskan diagnosa keperawatan individual /kelompok sesuai dengan masalah psikososisl yang telah diidentifikasi Menetapkan tujuan yang berpokus pada klien dalm kesehatan jiwa
1
POIN 2 3 4
5
KET
6
7 8 9 10
Merumuskan rencana tindakan keperawatan dengan memakai berbagai srategi pencegahan dalam kesehatan jiwa Memakai sumber daya di masyarakat untok menyokong keluarga klien Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai rencana Mengevaluasi berdasarkan kriteria yang ditentukan Memodifikasikan sesuai data pada waktu evaluasi
Total :................................
Persentase : ......................................
Keteranagan : 5 = Sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI NO A. 1. 2 3 4 5.a b.
ASPEK YANG DINILAI PROSES KEPERAWATAN Pengkajian Analisa data Pohon masalah Diagnosis Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih ( prinsip ,tinfakan, lingkungan terapeutik dan obat Stategi komunikasi
B 1 ORIENTASI
1
POIN 2 3 4
KET 5
1 2 3 4
Slam terapetik Evaluasi /validasi Kontrak Tujuan tindakan / pembicaraan
II 5 6 7
KERJA Teknik komunikasi terapeutik Sikap komunikasi terapetik Langkah –langkah tindakan keperawatan
III 8 9 10
TERMINASI Evaluasi respon klien Rencana tindak lanjut Kotrak yang akan datang
C 1 2
DOKUMENTASI IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI EVALUASI
Total :...................... Persentase :.............. Keterangan : 5 = Sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
PENILAIAN PRSENTASI DAN MAKALAH ASPEK YANG DI NILAI Kelompok penyaji A. Persiapan 1. Sistematika penulisan makalah 2. Kontek bahasa 3. Susunan kalimat 4. Penggunaan AVA B. Pelaksanaan persentase 1. Penggunaan waktu 2. Sistematika penjelasan
POIN 1 2 3 4 ASPEK YANG DI NILAI Kelompok penyanggah A. Cara penyampaian 1. penggunaan kesempatan 2. Penguasaan emosi 3. kejelasan klinat B, Isi argumaen 1. Ketepatan materi yang ditanyakan 2. Relevansi
1
POIN 2 3 4
3. Penguasaan bahasa 4. Penguasaan situasai 5. Respon terhadap pertanyaan 6. Sistematika penyampaian jawaban 7. Rasionalitas jawaban 8. Penyampaian ide ide
3. Rasionalitas pertanyaan yanag ditanya 4. Kemampuan analisis C. Evaluasi 1. Kemakpuan menerima jawaban penyaji 2. Kemampuan memberikan feed back
9. Penguasan emosi 10. Peran serta anggota lelompok C. Evaluasi 1. Kemampuan menanggapi secara teoritis/konseptual 2. Kemampuan menyimpulkan TOTAL
TOTAL
Keterangan : 5 = Sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. TOPIK :................................................................................................................ B. TUJUAN 1. Tujuan umum :.................................................................................... 2. Tujuan khusus : a. .................................................................................................................. b. ................................................................................................................. c. ................................................................................................................. Dst. C. LANDASAN TEORITIS ( Memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan dilibatkan D. KLIEN 1. Kriteria
2. Proses seleksi E. PENGORGANISASIAN 1. Waktu : tgl ,hari ,jam ,waktu yang dibutuhkan untuk tisp langkah 2. Tim terapis : leader ,co leadeer ,fasilitatorr 3. Metoda dan media F. PROSES PELAKSANAAN 1. Orientasi a. Salam perkenalan b. Pelaksanaan tujuan da aturan main 2. Kerja a. Langkah – langkah kegiatan 3. Terminasi a. Evaluasi respon subjektip klien b. Evaluasi respon objektip klien c. Tindk lanjut (apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK) d. Kontrak yang akan datang
PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN MAKALAH SEMINAR COVER
: ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Bpk /ibu/Nn......... DENGAN MASALAH UTAMA ...............................................
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB
I . PENDAHULUAN A. KATAR BELAKANG B. TUJUAN C. PROSES PEMBUATAN MAKALA
: Dimulai dari proses
identifikasi yang diambil dari hasil pengkajian dan observasi
ruangan,kemudian kepustakaan ,diskusi ,konsultasi pembimbing, makalah diseminarkan BAB II.
GAMBARAN KHUSUS A. PENGKAJIAN ( hasil dari pengkajian, sebanyak tiga perempat halaman B. MASALAH KEPERAWATAN ( permasalah buat data objektip dan subjektip ) C. POHON MASALAH DAN SUSUN DIAGNOSIS KEPETRAWATAN berdasarkan prioritas
BAB III.
LANDASAN TEORI A. PROSES TERJADINYA MASALAH Uraian tentang terjadinya masalah keperawatan yang telah ditetapkan pda pohon masalah .hal yang perlu di uraikan adalah pengertian masalah, faktor predisposisi dan presipasi terjadinya masalah ,prilaku maladatip akibatdari masalah secara teoritis. Kaemudian dikitkan dengan kondisi nyata klien saat ini. Umumnya uraian dimulai dari masalah utama (core problem ) diikuti masalah yang menjadi akibat sampai semua masalah yang ada pada pohon masalah jelas. B. TINDAKAN KEPERAWATAN Saudara dapat dipilih dari salah satu dibawah ini: 1. Diuraikan prinsip tindakan secara garis besar untuk tiap masalah 2. Diuraikan tujuan khusus tiap masalah keperawatan disertai tindakan keperawatan untuk tiap tujuan khusus
BAB IV.
PELAKSANAAN TINDAKAN Terdiri dari : diagnosa keperawatan ,tujuan umum tindakan yang telah dilakukan , evaluasi ,tindak lanjut ,kesemuanya dibuat dalam bentuk narasi
BAB V.
PEMBAHASAN Kesesuaian antara bab III dan bab IV ,hambatan yang ditemukan saat merawat klien dan cara menanggulanginya PER-DIAGNOSIS. Dibuat dalam bentuk narasi
BAB VI.
PENUTUP, terdiri dari
A. Kesimpulan ( hubungan bab III,IV, V ) B. Saran ( mengacu pada kesimpulan ) DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
Pengkajian , rencan keperawatan , implementasi dan evaluasi
