Format Asuhan Gizi IDNT [PDF]

Citation preview

FORMAT ASUHAN GIZI A. Identitas Pasien 1. Data Personal (CH) Kode IDNT CH.1.1 CH.1.1.1 CH.1.1.2 CH.1.1.5 CH.1.1.9



Jenis Data Nama Umur Jenis Kelamin Suku/etnik Peran dalam keluarga Diagnosis medis



Data Personal



2. Riwayat Penyakit (CH) Kode IDNT CH.2.1



Nomor RM



Jenis Data Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang dan dahulu Riwayat pengobatan :



Ruang Perawatan



:



Tanggal MRS



:



Keterangan



Tanggal pengambilan kasus : 3. Riwayat Klien yang Lain Kode IDNT CH.2.1.5 CH.2.1.8 CH.2.2.1 CH.3.1.1 CH.3.1.7 Kesimpulan :



Jenis Data Gastrointestinal Imun Perawatan Riwayat sosial Agama



B. Hasil Skrinning Gizi Metode Skrining yang dipakai : Bila ada tabel (gunakan tabel skrining)



Keterangan



Kesimpulan Hasil Skrining :



C. Riwayat Makan (FH) 1. SFFQ Kode IDNT FH.2.1



Jenis Data



Keterangan



Riwayat Diet (pola makan)



FH.2.1.1



Pemesanan Diet FH.2.1.2 Pengalaman diet FH.2.1.3 Lingkungan makan FH.4.1 Pengetahuan tentang makanan dan gizi Kesimpulan :



SQFFQ : Energi (kkal) Asupan Oral Kebutuhan % Asupan Interpretasi Kesimpulan :



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



Na (mg)



2. Recall 24 jam (FH.7.2.8) Tanggal : Makanan dari RS : Diet .. Makanan dari luar RS : Energi (kkal)



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



Asupan oral Kebutuhan % asupan Kategori Kesimpulan :



D. Standar Pembanding (CS) Kode IDNT CS.1.1.1



CS.2.1.1



CS.2.2.1



CS.2.3.1



CS.5.1.1



BB adj



=



Jenis Data



Keterangan



Estimasi Kebutuhan Energi Estimasi Kebutuhan Protein Estimasi Kebutuhan Lemak Estimasi Kebutuhan Karbohidrat Rekomendas i BB/ IMT/ pertumbuhan {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas



Na (mg)



E. Antropometri (AD.1.1) Kode IDNT AD.1.1.1 AD 1.1.2 AD 1.1.4 AD.1.1.5



Jenis Data Tinggi Badan Berat Badan Perubahan Berat Badan IMT LILA



Keterangan



Kesimpulan :



F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1) Kode IDNT PD.1.1.1 PD.1.1.2 PD.1.1.6 PD.1.1.9



PD 1



Data Biokimia Penampilan Keseluruhan Bahasa Tubuh Kepala dan mata Vital sign Nadi Suhu Respirasi Tekanan darah Sistem Pencernaan



Hasil



Pemeriksaan Penunjang :



Kesimpulan :



G. Biokimia (BD) Tanggal : Kode IDNT



Data Biokimia



Hasil



Nilai Rujukan



Ket.



Kesimpulan :



H. Terapi Medis dan Fungsi Kode IDNT FH.3.1



Jenis Terapi Medis



Interaksi dengan makanan



Fungsi



Kesimpulan :



I.



Diagnosis Gizi 1. Domain Intake



Ini untuk latihan membuat intervensi (agar ada benag merah) DIAGNOSIS GIZI



INTERVENSI



P E S



2. Domain Klinik



DIAGNOSIS GIZI P E S 3. Domain Behavior



INTERVENSI



DIAGNOSIS GIZI



INTERVENSI



P E S



J. Intervensi Gizi 1. Tujuan



2. Preskripsi Diet Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1) a. ND.1.1



: Jenis DIIT :



b. ND.1.2.1



: Bentuk Makanan :



c. ND.1.5



Route :



d. ND.1.3



jadwal/Frekuensi Pemberian :



e. Energi :



kkal



f.



Protein :



g. Lemak : h. Karbohidrat i.



Natrium



j.



Kolesterol :



gram ( gr/kg BB. Atau …%) gram ( …..% dari kebutuhan energi total). :



gram :



k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro mineral 3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet : ……………….) Energi (kcal) Standar Diet Tim RSPR Extra Enteral Infus Total Kebutuhan (Planning) % Standar /Kebutuhan Kesimpulan :



Protein (g)



Lemak (g)



KH (g)



Na (mg)



4. Rekomendasi Diet Waktu Makan



Golongan Bahan Makanan



Standar Diet RS



Rekomendasi



Teh Manis Makan Pagi



Selingan pagi Makan Siang



Selingan sore



Makan malam



Selingan malam Nilai Gizi



Energi : kkal Protein : gram Lemak : gram Karbohidrat : gram Zat gizi lain tergantung kasus



5. Domain Konseling (C) a. Tujuan



b. Preskripsi 1) Sasaran : ………………….. 2) Tempat : …………………. 3) Waktu : ………………………. 4) Permasalahan gizi : …………………….. 5) Metode : …………………………………..



Energi : kkal Protein : gram Lemak : gram Karbohidrat : gram Zat gizi lain tergantung kasus



6) Media : ……………………………………………. 7) Materi :



6. Domain Edukasi Gizi (E.1) E.1.1. Tujuan Edukasi



E. 1.2. Prioritas Modifikasi



K. Kolaborasi (RC) No 1 2 3 4



Tenaga Kesehatan Ahli gizi Pasien dan keluarga pasien Perawat ruangan Tenaga pengolahan



Koordinasi



L. Rencana Monitoring Anamnesis Antropometri Biokimia Klinis/fisik Dietary



Hal Yang diukur



Waktu Pengukuran



Evaluasi/Target



M. MONITORING DAN EVALUASI



1. Antropometri



2. Biokimia



3. Klinis/Fisik (menyesuaikan kasus)



Parameter



TANGGAL



Tekanan Darah Suhu Nadi RR Keluhan



Pembahasan



4. Asupan Makan (Comstock)



ASUPAN MAKAN (COMSTOCK) Tanggal



Uraian



Asupan oral Kebutuhan % asupan Kategori Asupan oral Kebutuhan % asupan Kategori Asupan oral Kebutuhan % asupan Kategori



Energi (kkal)



Protein (gram)



Lemak (gram)



KH (gram)



Zat gizi lain (mg)