Format Asuhan Kebidanan Askeb Pada Ibu Bersalin [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN



I. DATA SUBJEKTIF MKB tanggal



:



Jam



:



Oleh



:



Tempat



:



Tgl pengkajian



:



No. register



:



1.1 Identitas Nama ibu



:



Nama Suami :



Umur



:



Umur



:



Agama



:



Agama



:



Suku/bangsa



:



Suku/bangsa :



Pendidikan



:



Pendidikan :



Pekerjaan



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Alamat



:



No. telp



:



No. telp



:



Status perkawinan : Kawin



: kali



Lama



: tahun



1.2 Keluhan utama



:



1.3 Riwayat Menstruasi Menarche



:



tahun



Sifat darah



:



Siklus



:



hari



Lama



:



hari (teratur/tidak)



Warna



:



Bau



:



Dismenorrhea



:



(sebelum/selama/sesudah)



Fluor albus



:



(sedikit/banyak, gatal/tidak)



HPHT



: 1



1.4 Riwayat Obstetri N o.



Kehamilan Suami



UK



Persalinan



Penylt



Jenis



Peno



ke



long



Seks



Nifas



BB/



Hidup



Penyu-



Penyu-



PB



/mati



lit



lit



KB ASI



Ket



Meto



Penyu-



de



lit



1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan….. minggu/…… bulan, dengan keluhan pada: Trimester I



:



Trimester II



:



Trimester III : Riwayat ANC Tempat



:



Sebanyak



:



kali



Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat: 1.6 Riwayat Kesehatan Pasien Jantung



:



Ginjal



:



Hipertensi



:



Hepatitis



:



Asma



:



TBC



:



DM



:



Riwayat gemeli



:



2



1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung



:



Ginjal



:



Hipertensi



:



Hepatitis



:



Asma



:



TBC



:



DM



:



Riwayat gemeli :



Pola kehidupan sehari-hari 1. Pola nutrisi Makan terakhir pada tanggal



jam



WIB



jam



WIB



Terakhir BAK Tanggal



jam



WIB



Terakhir BAB Tanggal



jam



WIB



jam



WIB



Menu



:



Terakhir minum pada tanggal Berupa : 2. Pola eliminasi



3. Pola aktivitas 4. Pola istirahat Terakhir istirahat pada tanggal Selama



jam



Selama HIS bisa istirahat atau tidak 5. Pola aktivitas seksual Terakhir melakukan hubungan seksual pada 6. Pola kebiasaan selama hamil Merokok



: ya/tidak



Obat-obatan



: ya/tidak



Alkohol



: ya/tidak



Jamu-jamuan



: ya/tidak



Narkoba



: ya/tidak



Binatang peliharaan : ya/tidak



1.8 Riwayat Sosial Budaya - Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain. - Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain. - Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:



II. DATA OBYEKTIF II.1 Pemeriksaan Umum KU



:



Kesadaran



Tensi



:



mmHg



Nadi



:



kali/menit



RR



:



kali/menit



Suhu



:



:



0



C



II.2 Pemeriksaan Khusus II.2.1Inspeksi 1) Muka Oedem



: ya/tidak



Pucat



: ya/tidak



2) Mata Kelopak mata



: oedem : ya/tidak



Sklera



: putih/iketrus



Konjungtiva



: pucat/merah muda



3) Mulut Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang Keadaan bibir



: mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak



Lidah



: bersih/kotor



4) Leher Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pemb.Kelj Limfe



: ada /tidak



5) Dada Bentuk Dada



: simetris/tidak



6) Payudara Kebersihan Payudara



: cukup/kurang



Areola mamae



: hiperpigmentasi/tidak



Puting susu



: menonjol/datar/terbenam



7) Perut Pembesaran kearah



: depan /tidak



Striae



: lividae/albican



Linea



: alba/nigra



Bekas operasi



: ada/tidak



Gerak janin



:



8) Genetalia 1. Vulva dan vagina Varices



: ada/tidak



Oedem



: ya/tidak



Keluaran



: lendir/darah/ketuban



Condiloma lata : ada/tidak Condiloma aquminata : ada/tidak Kebersihan



: cukup/kurang



2. Perineum Bekas luka episiotomy : ada/tidak 9) Anus Haemoroid : ada/tidak 10) Ekstremitas Atas Oedem



: ya/tidak



Bawah Oedem



: ya/tidak



Varices



: ya/tidak



2.2.2 Palpasi 2.2.2.1 Leher Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pem. Kel. Limfe



: ada/tidak



Pem. Kel. Thyroid



: ada/tidak



2.2.2.2 Payudara Putting



: masuk/datar/menonjol



Massa



: ada/tidak



Colostrums



: keluar /belum keluar



Kebersihan putting susu



:



2.2.2.3 Abdomen TFU



:



Leopold I



:



Leopold II



:



Leopold III



:



Leopold IV



:



Palpasi WHO : His



:



2.2.3



Auskultasi DJJ



:



Terdengar jelas di : 2.2.4 Perkusi Reflek patella tendon patella kiri/kanan: 2.2.5 Pemeriksaan khusus VT tanggal



jam



WIB, oleh :



Ø …....cm, effacement….......%, konsistensi Presentasi



, denominator



, ketuban… , hodge…



Molase… 2.2.6 Pemeriksaan penunjang Darah: Hb Gol. Darah



:



%



:



Urine: Reduksi



:



Albumin



:



III.DIAGNOSA 3.1 Diagnosa Aktual G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri, Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...…. 3.2 Masalah 3.3 Diagnosa potensial



KALA I LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN Tgl



Tgl



Jam x/10 mnt



HIS Lamanya



x/10 mnt



HIS Lamanya



Jam



DJJ



S/N/TD



Lain-lain



S/N/TD



Lain-lain



(x/mnt)



DJJ (x/mnt)



KALA II



Tgl/Jam



Kegiatan



Penilaian APGAR Scor



No. Kategori 1. Frekuensi Nadi 2.



Warna Kulit



3.



Tonus Otot



4.



Reaksi Rangsangan



5.



Pernafasan



Menit 1



Jumlah KALA III



Tgl/Jam



Kegiatan



Menit 2



KALA IV



Tgl/Jam



Kegiatan



LEMBAR OBSERVASI KALA IV Jam



Waktu



T



N



S



TFU



KeI



Kontraksi Kandung Perdarahan uterus



kemih



II



Memberikan konseling pada ibu tentang:



MENGETAHUI, PEMBIMBING PENDIDIKAN



NIP.



PEMBIMBING PRAKTEK



NIP.