Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY. H UMUR 22 TAHUN KALA I DI BPM BIDAN YENI PADA TAHUN 2018 KALA I Tanggal Pengkajian



: 24 Januari 2018



Waktu Pengkajian



: 10.00 WIB



S



: Ibu datang dengan mengeluhkan rasa kencang-kencang sejak malam hari dan terasa lebih sering dan kuat.



O



: Keadaan Umum Kesadaran



: Baik



Keadaan Emosional : Stabil



: Composmentis



TTV : TD : 120/80 mmHg



N : 88 x/menit



S : 37 C



Pemeriksaan Kebidanan : Kontraksi : Ada Leopold I



: Teraba bagian janin besar,bulat lunak dan tidak melenting yaitu bokong



Leopold II



: Kiri : Teraba bagian janin panjang, keras seperti papan yaitu punggung janin (puki). Kanan : Teraba bagian janin tonjolan kecil yaitu ekstremitas



Leopold III : Teraba bagian janin besar, bulat, keras dan melenting yaitu kepala Leopold IV : Teraba bagian terbawah yaitu kepala dengan penurunan 4/5 His



: 2 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik



DJJ



: 130 x/menit



Periksa Dalam : Dinding vagina



: Licin, tidak ada massa



Portio



: Tebal, kaku



Ø



: 3 cm



Selaput ketuban



: Utuh



Presentasi



: Kepala



Posisi



: UUK kiri depan



Penurunan



: Hodge I



Penyusupan



: Tidak ada



Presentasi rangkap : Tidak ada



A



: Ny. H umur 22 tahun G 1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 5 hari inpartu kala I fase laten. Janin tunggal, hidup, intra uterine dengan presentasi kepala.



P



: 1. Membina hubungan baik dan saling percaya dengan klien dan keluarga dengan senyum sapa salam sopan santun (hubungan baik telah terbina) 2. Melakukan dan menjelaskan tentang informed consent dengan klien dan keluarga (ibu mengerti mengenai informed concent) 3. Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan saat ini kepada klien dan keluarga bahwa kehamilannya normal, Ibu dan Janin sehat, tekanan



darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 37C, dan pembukaan 3 cm, DJJ (+) 130 x/menit, teratur dan kuat (puki), dan Janin tunggal, hidup intrauterine dengan presentasi kepala. (ibu mengerti hasil pemeriksaan fisik) 4. Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi jika Ibu masih kuat yaitu jalanjalan agar penurunan kepala janin lebih cepat tetapi jika tidak kuat anjurkan Ibu untuk miring kiri. (ibu mengerti tentang mobilisasi) 5. Memberikan Ibu makanan dan minuman seperti biasa, contohnya roti dan air putih atau teh manis (ibu mau makan dan minum) 6. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sebelum menjalani persalinan supaya tidak menghambat penurunan kepala janin dan mengukur jumlah urin dengan cara menampungnya pada tempat yang telah disediakan. (ibu mengerti dan mau melakukan apa yang 7. Mengobservasi DJJ, His dan nadi 30 menit kemudian dan suhu 2 jam kemudian serta TD dan pembukaan 4 jam kemudian kecuali jika ada indikasi. (observasi telah dilakukan) 8. Mendokumentasikan hasil dokumentasi dalam bentuk SOAP (hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)



Lembar Observasi Waktu



Hasil Pemeriksaan



Pukul 10.30 Pukul 11.00 Pukul 11.30



DJJ 138 x/menit dan nadi 88 x/menit Kontraksi 2 x 10’ 30”, DJJ 130 x/menit, nadi 80 x/menit DJJ 130 x/menit dan nadi 88 x/menit Kontraksi 3 x 10’ 40”, DJJ 140 x/menit, nadi 84 x/menit. Ibu makan dan minum, urin + 300 cc DJJ 140 x/menit dan nadi 84 x/menit Kontraksi 3 x 10’ 30”, DJJ 138 x/menit, nadi 80 x/menit DJJ 130 x/menit dan nadi 84 x/menit Penurunan kepala 2/5, kontraksi 4 x 10’40”, DJJ 140 x/menit, pembukaan 7 cm, selaput ketuban utuh, tidak ada molase tulang kepala. TD 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, temperature 36,50C. Ibu berkemih dan urin + 200 cc. DJJ 134 x/menit, kontraksi 4 x 10’ 45”, nadi 84 x/menit DJJ 134 x/menit, kontraksi 4 x 10’ 45”, nadi 90 x/menit DJJ 140 x/menit, kontraksi 5 x 10’ 45”, nadi 84 x/menit DJJ 144 x/menit, kontraksi 5 x 10’ 45”, nadi 84 x/menit



Pukul 12.00 Pukul 12.30 Pukul 13.00 Pukul 13.30 Pukul 14.00



Pukul 14.30 Pukul 15.00 Pukul 15.30 Pukul 16.00



KALA II Tanggal Pengkajian



: 24 Januari 2018



Waktu Pengkajian



: 16.00 WIB



S



: Ibu mengatakan ada dorongan kuat seperti akan buang air besar dan ingin segera meneran.



O



: Keadaan Umum Kesadaran



: Baik



Keadaan Emosional : Stabil



: Composmentis



His



: 5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik



DJJ



: 144 x/menit



Periksa Dalam : Dinding vagina



: Licin, tidak ada massa



Portio



: Tidak teraba



Ø



: 10 cm



Selaput ketuban



: (-) pecah spontan



Presentasi



: Kepala



Posisi



: UUK kiri depan



Penurunan



: Hodge III+



Penyusupan



: Tidak ada



Presentasi rangkap : Tidak ada Terlihat tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka



A



: G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 5 hari inpartu kala II. Janin tunggal, hidup, intra uterine dengan presentasi kepala.



P



: 1.



Memberitahu Ibu dan keluarga bahwa Ibu dalam proses persalinan dan hasil pemeriksaan pembukaan sudah lengkap dan keadaan Ibu dan janin baik. (ibu dan keluarga mengerti)



2.



Menganjurkan Ibu untuk memilih posisi persalinan yang nyaman seperti setengah duduk, berdiri, jongkok, miring kiri dan merangkak serta mengajarkan tehnik relaksasi yang baik. (ibu telah memilih posisi persalinan)



3.



Memberikan



dukungan kepada



Ibu



dan keluarga



serta



tetap



mendampingi selama persalinan. (ibu telah mendapat dukungan dari suami dan keluarga) 4.



Menghadirkan pendamping persalinan yaitu suami atau keluarga Ny.S agar ibu merasa nyaman saat persalinan. (suami ny. H mendampingi ibu selama proses persalinan)



5.



Memakai APD (telah memakai APD)



Mempimpin persalinan dengan APN a.



Pukul : 16.30 WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin : perempuan BB



: 3.100 gram



PB



: 48 cm



(bayi telah lahir spontan) b.



Keringkan bayi dengan handuk kering dan hisap lendir (bayi telah di keringkan dan lendir telah di hisap)



c.



Melakukan palpasi uterus untuk memastikan janin tunggal, kontraksi baik dan kandung kemih kosong. (palpasi telah dilakukan)



KALA III Tanggal Pengkajian



: 24 Januari 2018



Waktu Pengkajian



: 16.30 WIB



S



: Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya



O



: Keadaan Umum Kesadaran TTV



: Baik



Keadaan Emosional : Stabil



: Composmentis : TD



: 120/80 mmHg



Tinggi Fundus uteri



: Sepusat



Kontraksi



: Baik



Kandung kemih



: Kosong



Perdarahan



: ± 300 cc



S



: 37C



N : 86 x/menit



Tanda- tanda pelepasan plasenta : Adanya kontraksi, uterus berglobuler, tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah secara tibatiba.



A P



: P1A0 partus kala III



: 1.



Menginformasikan kepada Ibu bahwa plasenta belum lahir (ibu mengerti informasi yang disampaikan bidan)



2.



Memberitahu Ibu bahwa mulesnya disebabkan dari uterus atau rahim yang sedang berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari dinding Rahim. (ibu mengerti mengenai keadaanya)



3.



Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit IM di sepertiga paha kanan bagian luar. (oksitosin telah disuntikkan)



4.



Melakukan PTT dengan tangan kanan bila ada his dan tangan kiri kearah dorso cranial kemudian lahirkan plasenta brand Andrew (Plasenta lahir lengkap pukul 16.35 WIB)



5.



Melakukan massase fundus uteri dan eksplorasi sisa plasenta (masasse dan eksplorasi telah dilakukan)



6.



Menilai kelengkapan plasenta (Plasenta lengkap : Selaput plasenta utuh, koteledon lengkap, diameter plasenta 18 cm, tebal 2 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat sentralis)



7.



Melakukan IMD dengan meletakan bayi tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit antara ibu dan bayi. (IMD telah dilaksanakan)



8.



Mendokumentasikan hasil dokumentasi dalam bentuk SOAP (hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)



KALA IV Tanggal Pengkajian



: 24 Januari 2018



Waktu Pengkajian



: 16.35 WIB



S



: Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya



O



: Keadaan Umum Kesadaran TTV



A P



: Baik



Keadaan Emosional : Stabil



: Composmentis : TD



: 120/80 mmHg



S



: 37C



Tinggi Fundus uteri



: 2 jari dibawah pusat



Kontraksi



: Baik



Kandung kemih



: Kosong



Perdarahan



: ±50 cc



N : 86 x/menit



: P1A0 partus kala IV



: 1.



Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini bahwa ibu dalam keadaan baik. (ibu mengerti apa yang disampaikan bidan)



2.



Membereskan dan merendam alat-alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. (alat telah direndam dan dibereskan)



3.



Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri selama 15 detik. (ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan bidan)



4.



Membersihkan ibu dari darah dengan air DTT, memakaikan pembalut, celana dalam dan pakaian ibu. (ibu telah dibersihkan dan menggunakan pakaian)



5.



Membersihkan tempat tidur dengan klorin 0,5 % dan air DTT (tempat tidur telah dibersihkan)



6.



Memenuhi kebutuhan nutrisi, minum, eliminasi dan mobilisasi ibu.



(ibu telah memenuhi kebutuhan nutrisi, eliminasi dan mobilisasi) 7.



Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa Ibu dalam keadaan baikbaik saja. (ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan)



8.



Menganjurkan Ibu untuk melakukan IMD (IMD telah dilakukan)



9.



Mengobservasi TTV, kontraksi, TFU, perdarahan dan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 2 jam kedua. TTV : TD : 120/80, N : 86 x/menit, S: 36,5 oC. (observasi telah dilakukan).



10. Memberikan Ibu motivasi untuk menyusui bayinya serta memberitahu manfaat ASI esklusif. (ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan bidan) 11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP (hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)