FORMAT Berita Acara Serah Terima Dokumen [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN ASURANSI Pada hari ini Jumat , tanggal 29 Mei 2019, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Tamansari (“RSUD Taman Sari”), di Jl. Madu No.10, Kelurahan Mangga Besar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat – 11180, telah terlaksana serah terima Dokumen Asuransi RSUD Tamansari, antara : I.



Nama NIK Jabatan



: Wiwin Christiyani : 10208119940814201605084 : Admin BPJS dan Asuransi lainnya



Selaku Pihak yang menyerahkan (selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA), II.



Nama NIK Jabatan



: Karunianti Cahyaningsih : 10208119910228201605010 : Kasir



Selaku Pihak yang penerima (selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA), PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut dengan PARA PIHAK. PARA PIHAK dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa pada tanggal 18 Maret 2019, telah dikeluarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Taman Sari Nomor : 63 Tahun 2019 tentang “ALIH TUGAS PEGAWAI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMANSARI ATAS NAMA WIWIN CHRISTIYANI NIK.10208119940814201605084 DAN KAWAN-KAWAN SEBANYAK 10 (SEPULUH) ORANG” (Selanjutnya disebut “SK No.63/2019”); 2. Bahwa oleh karena yang disebutkan pada butir (1) diatas, PIHAK KEDUA ditunjuk untuk penempatan tugas pertahun 2019 sebagaimana SK No.63/2019; 3. Bahwa berdasarkan butir (1) dan (2) diatas, PIHAK KEDUA dengan ini berkewajiban untuk membuat Berita Acara Serah Terima (“BAST”) Pekerjaan berikut Dokumen Asuransi yang dimiliki terhitung sejak berada dalam Jabatan dan Tugas Kerja yang diberikan hingga dikeluarkannya SK No.63/2019. Berdasarkan butir-butir tersebut diatas, dokumen-dokumen PIHAK PERTAMA yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA, diantaranya sebagai berikut : No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



NAMA DOKUMEN



TANGGAL



KETERANGAN



*(dokumen-dokumen asli sebagaimana tersebut terlampir)



Dengan dibuat dan ditandatanganinnya BAST ini oleh PARA PIHAK, maka tanggung jawab PIHAK PERTAMA telah beralih dan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA berkewajiban menjalankan Tugas sebagaimana Tupoksinya yang baru dan/atau meneruskan pekerjaan yang menjadi Tanggung Jawabnya atas dibuatnya BAST ini. Dengan dibuatkannya BAST ini tidak menutup kewajiban PIHAK PERTAMA yang belum terselesaikan atas pekerjaan yang diamanatkan selama masa jabatan sebelumnya. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing ditandatangani oleh PARA PIHAK, serta untuk kepentingan RSUD Taman Sari.



Jakarta,



Maret 2019



Yang Menyerahkan, Pegawai RSUD Tamansari



Yang Menerima, Pegawai RSUD Tamansari



___________________________



__________________________



NIK :



NIK :