Format Berita Acara Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah 2020 [PDF]

Citation preview

FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH DARI PEMERINTAH KOTA PADANG Pada hari ini .................. tanggal....................bulan.................tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan dibawah ini : I.



Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat



: : : : : :



A.H. Azmi, SH 19700314 199103 1 004 Pembina (IV/a) Kepala Bidang Pendidikan Anak Usia Dini Non Formal Informal Dinas Pendidikan Kota Padang Jalan Bagindo Aziz Chan No. 8 Padang



Bertindak dalam jabatannya selaku Ketua Tim Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah dari Pemerintah Kota Padang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II.



Nama No. KTP Jabatan



: .................................................................................. : .................................................................................. : ..................................................................................



Alamat



: ...................................................................................



Kegiatan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan PAUD Bertindak untuk dan atas nama .............................................. selaku Calon Penerima Hibah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut para Pihak menerangkan dan menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melaksanakan pemeriksaan dokumen berupa dokumen yang diperlukan dalam pemberian Bantuan Hibah sebagaimana dipersyarakatkan dalam peraturan Walikota Padang Nomor 16 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Padang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial. 2. Bahwa pemeriksaan dokumen tersebut dilakukan secara langsung di lokasi Lembaga di Padang dengan meminta keterangan dan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua 3. Bahwa dari pemeriksaan dokumen tersebut telah diperoleh kesimpulan jumlah peserta didik dalam proses pembelajaran sebanyak .............. siswa Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Dra. Reny Yudhia



Kasi PAUD



(....................)



2. ............................



Penilik PAUD



(....................)



3. Suryati Dolar, S.Pd



Staf PAUD



(....................)



4. Aldi Sasweri



Staf PAUD



(....................)



5. Suhermanto



Staf PAUD



(....................)



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



Materai @6.000



(..............................)



( A.H. Azmi, SH )



FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH DARI PEMERINTAH KOTA PADANG Pada hari ini .................. tanggal....................bulan.................tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan dibawah ini : III. Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat



: : : : : :



A.H. Azmi, SH 19700314 199103 1 004 Pembina (IV/a) Kepala Bidang Pendidikan Anak Usia Dini Non Formal Informal Dinas Pendidikan Kota Padang Jalan Bagindo Aziz Chan No. 8 Padang



Bertindak dalam jabatannya selaku Ketua Tim Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah dari Pemerintah Kota Padang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA IV. Nama No. KTP Jabatan Alamat



: .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : ...................................................................................



Kegiatan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan PAUD Bertindak untuk dan atas nama .............................................. selaku Calon Penerima Hibah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut para Pihak menerangkan dan menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melaksanakan pemeriksaan dokumen berupa dokumen yang diperlukan dalam pemberian Bantuan Hibah sebagaimana dipersyarakatkan dalam peraturan Walikota Padang Nomor 16 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Padang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial. 2. Bahwa pemeriksaan dokumen tersebut dilakukan secara langsung di lokasi Lembaga di Padang dengan meminta keterangan dan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua 3. Bahwa dari pemeriksaan dokumen tersebut telah diperoleh kesimpulan jumlah peserta didik dalam proses pembelajaran sebanyak .............. siswa Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1.



Dra. Reny Yudhia



Kasi PAUD



(....................)



2.



............................



Pengawas TK



(....................)



3.



Suryati Dolar, S.Pd



Staf PAUD



(....................)



4.



Aldi Sasweri



Staf PAUD



(....................)



5.



Suhermanto



Staf PAUD



(....................)



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



Materai @6.000



(..............................)



( A.H. Azmi, SH )