Format Biodata Siswa Baru 2020 [PDF]

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA Jln. Bango II

14 0 173 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Format Biodata Siswa-Siswi 2019

2 0 85 KB Read more

Biodata Siswa

0 0 161 KB Read more

Biodata Siswa

0 0 104 KB Read more

Format Buku Calon Siswa Baru

2 0 27 KB Read more

Buku Induk BIODATA SISWA (Format Buku Induk)

0 0 22 KB Read more

Lamp. Biodata Isian PTK Baru Dapodik 2020

0 0 130 KB Read more

FORMAT Laporan MTBS BARU 2020

0 0 108 KB Read more

Biodata Siswa Kelas X

0 0 87 KB Read more

Contoh Tugas Biodata Siswa

0 0 49 KB Read more

Biodata Siswa Kelas Vii

1 0 262 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283 Website : www.sman66-jkt.sch.id

FORMAT LAPOR DIRI CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS : …………….. TAHUN PELAJARAN 2020/2021 Nomor : …………………………. Telah terima format lapor diri PPDB ( Penerimaan Peserta Didik Baru ) sebagai berikut : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Nomor Pendaftaran Nama orang tua Pekerjaan orang tua Agama orang tua Nama wali Pekerjaan wali Hubungan keluarga dgn wali Alamat orang tua/wali

: : : : : : : : : : : :

………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................

Terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5.

Foto copy Ijazah SMP/MTs Foto copy Kartu Keluarga Foto Copy Akte Kelahiran Tata Tertib SMAN 66 Jakarta Berkas isian : a. Surat Pernyataan Orang tua Peserta Didik b. Surat Pernyataan Peserta Didik c. Surat Pernyataan Ta’at Tata Tertib d. Data Pribadi Peserta Didik Baru

: : : :

1 lembar (ada / tidak ada) 1 lembar (ada / tidak ada) 1 lembar (ada / tidak ada) 1 Set (ada / tidak ada)

: : : :

1 lembar (ada / tidak ada) 1 lembar (ada / tidak ada) 1 lembar (ada/ tidak ada) 1 lembar (ada / tidak ada)

Jakarta , a.n. Kepala SMA 66 Jakarta Panitia PPDB,

--------------------------------Catatan : - Ijazah / SKHUN / STL SMP asli hanya diperlihatkan kepada Panitia PPDB

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283 Website : www.sman66-jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Orang tua/Wali Peserta didik

:

..................................................................................

2. Pekerjan Orang tua / Wali Peserta didik :

..................................................................................

3. Alamat Orang tua

..................................................................................

:

.................................................................................. 4. Agama

:

..................................................................................

5. Nama Peserta didik

:

..................................................................................

6. Jenis kelamin

:

..................................................................................

7. Diterima di kelas

:

..................................................................................

8. Hubungan keluarga dengan Peserta didik

:.................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali dari Peserta didik di bawah ini : 

Nama

:

..................................................................................



Kelas

:

..................................................................................

1. Bersedia membimbing dan mengawasi Peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, Tata Tertib sekolah termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah. 2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama : ………………………………. 3. Tidak berkeberatan Peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan kepada saya (orang tua / wali ) Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga Peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. Jakarta, Yang membuat pernyataan Orangtua/ Wali Peserta didik *)

…………………………………… Nama jelas *) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283 Website : www.sman66jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN TA’AT TATA TERTIB Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Lengkap Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Kelas Agama No. HP Peserta Didik Nama orangtua (sesuai dengan Ijazah) a. Ayah kandung b. Ibu kandung

: : : : : : : : :

.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

Setelah membaca dengan teliti, cermat dan seksama tata tertib SMAN 66 Jakarta, maka dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya : Saya memahami dan menerima sepenuhnya tata tertib sekokah; 1. Saya akan mentaati dan melaksanakan serta menegakkan tata tertib sekolah dengan sebaikbaiknya dan penuh tanggung jawab; 2. Saya menyadari bahwa mengingkari dan melanggar tata tertib sekolah adalah perbuatan yang bertentangan dengan hukum dan moral; 3. Saya bersedia menerima sanksi-sanksi yang berlaku di sekolah, bila saya melanggar tata tertib; 4. Saya berjanji : a. Selalu menghormati dan menunjung tinggi nama baik pelajar dan sekolah dimanapun saya berada dengan menghindari tindakan-tindakan sendiri atau bersama-sama yang dapat mencemarkan nama baik pelajar dan sekolah. b. Bahwa saya akan menghormati Ibu/Bapak Guru di sekolah dan di luar sekolah karena guru adalah panutan saya selain orang tua saya. c. Akan mentaati sepenuhnya janji pelajar SMAN 66 Jakarta. Demikian surat pernyataan Taat Tata Tertib ini saya tanda tangani, semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan Kekuatan dan Kesabaran untuk menjadi generasi penerus yang berguna bagi Masyarakat, Bangsa dan Tanah Air Indonesia. Mengetahui Orang tua/Wali Peserta didik

Jakarta, Yang menyatakan, Peserta didik

………………………………………… Nama jelas

Materai Rp. 6.000 ……………………………………….. Nama jelas

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 66 JAKARTA Jln. Bango III Pondok Labu – Cilandak - Jakarta Selatan Telepon : (021) 7691403 Fax. (021) 75912283 Website : www.sman66jkt.sch.id

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a

:

..................................................................................

2. Tempat / Tanggal lahir

:

..................................................................................

3. Jenis kelamin

:

..................................................................................

4. A g a m a

:

..................................................................................

5. Nomor pendaftaran

:

..................................................................................

6. Diterima di kelas

:

..................................................................................

7. Nama Orang tua

:

..................................................................................

8. Pekerjaan Orang tua

:

..................................................................................

9. Agama orang tua

:

..................................................................................

10. Nama wali

:

..................................................................................

11. Pekerjaan wali

:

..................................................................................

12. Hubungan keluarga dengan wali

:

..................................................................................

13. Alamat orang tua/wali

:

..................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi Peserta didik, saya : 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah 3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan sekolah, Osis dan kegiatan hari pertama sekolah.

Wiyatamandala termasuk pakaian seragam

4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………………… yang saya dianut. 5. Sanggup menerima sanksi, apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya, apabila saya tidak mena’ati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahuii orang tua/wali *) saya. Mengetahui Orang tua/Wali Peserta didik

Jakarta, Yang membuat pernyataan Peserta didik,

……………………………………………….

………………………………………

Nama jelas

Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK BARU NOMOR INDUK : ………………..( diisi oleh petugas) ( diisi dengan jelas dan benar )

diisi oleh petugas

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK 1. Nama Peserta didik a. Nama lengkap

: ....................................................................................

(Nama sesuai Ijazah jenjang sebelumnya) b. Nama panggilan

: ....................................................................................

c. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : .................................................................................... d. NIK (Nomor Induk Kependudukan)

:

dan Nomor KK (wajib diisi )

:

e. Nomor Akte Kelahiran

: ....................................................................................

(wajib diisi )

B.

2. Tempat & Tgl. Lahir

: ....................................................................................

3. Jenis kelamin

: ....................................................................................

4. Agama

: ....................................................................................

5. Status dalam keluarga

: Lengkap / Yatim / Piatu / Yatim Piatu.

6. Status perwalian

: Asuh / Wali

7. Anak ke

: ………………….…dari …………………..bersaudara

8. Jumlah saudara tiri

: ....................................................................................

9. Jumlah saudara angkat

: ....................................................................................

10. Bahasa sehari-hari dirumah

: ....................................................................................

11. Kewarganegaraan

: ....................................................................................

12. Golongan darah

: ....................................................................................

13. Email (wajib diisi)

: ....................................................................................

ALAMAT TEMPAT TINGGGAL 1. Alamat rumah

: .................................................................................. RT : ……………RW : …….….…… No ……………… Kelurahan : .............................................................. Kecamatan :............................................................. Kodya :..................................................................... Propinsi :.................................................................. Kode Pos : ...............................................................

2. Nomor telp. Rumah / HP

: ..................................................................................

3. Tinggal dengan org tua/saudara/kos

: ..................................................................................

4. Jarak tempuh ke sekolah

: ..................................................................................

5. Transportasi yang digunakan

: ..................................................................................

C.

DATA KELULUSAN / PENDIDIKAN PESERTA DIDIK 1. Pendidikan Sebelumnya a. Nama SMP/MTs.

:

.................................................................................

b. Alamat SMP/MTs.

:

................................................................................. Kecamatan .............................................................. Kab/Kodya............................................................... Provinsi ...................................................................

c. Tahun lulus SMP/MTs.

:

.................................................................................

d. Nomor ijazah SMP/MTs.

:

.................................................................................

e. Tanggal diterima

:

.................................................................................

a. Asal Sekolah

:

.................................................................................

b. Alasan Pindah

:

.................................................................................

a. Di kelas

:

.................................................................................

b. Program study/Tanggal

:

.................................................................................

4. - Tahun kelas X

:

.................................................................................

- Tahun kelas XI

:

.................................................................................

- Tahun kelas XII

:

.................................................................................

2. Pindahan

3. Diterima di sekolah ini

D.

KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 1. Nama lengkap

:

.................................................................................

2. NIK

:

3. Tempat & tanggal lahir

:

.................................................................................

4. Ampu

:

.................................................................................

5. Pendidikan terakhir

:

.................................................................................

6. Kewarganegaraan

:

.................................................................................

7. Agama

:

.................................................................................

8. Jenis Pekerjaan

:

.................................................................................

9. Tingkat / Jabatan

:

.................................................................................

10. Penghasilan perbulan

:

.................................................................................

11. Alamat Rumah

:

................................................................................. RT : ……..……RW : …..….……… No ………..…… Kelurahan : .............................................................. Kecamatan :............................................................. Kodya :..................................................................... Provinsi : …………………………. Kode Pos ……….

12. Nomor Telp. Rumah/HP

:

.................................................................................

E.

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 1. Nama lengkap

:

.................................................................................

2. NIK

:

3. Tempat & tanggal lahir

: ..................................................................................

4. Ampu

: ..................................................................................

5. Pendidikan terakhir

: ..................................................................................

6. Kewarganegaraan

: ..................................................................................

7. Agama

: ..................................................................................

8. Jenis Pekerjaan

: ..................................................................................

9. Tingkat / Jabatan

: ..................................................................................

10. Penghasilan perbulan

: ..................................................................................

11. Alamat Rumah

:

................................................................................. RT : ………..……RW : .….…….… No ……………… Kelurahan : .............................................................. Kecamatan :............................................................. Kodya :..................................................................... Propinsi : ……………………….Kode Pos ................

12. Nomor Tlp. Rumah / HP

: ..................................................................................

F. KETERANGAN TENTANG WALI PESERTA DIDIK 1. Nama lengkap

:

.................................................................................

2. Tempat & tanggal lahir

:

.................................................................................

3. Pendidikan terakhir

:

.................................................................................

4. Kewarganegaraan

:

.................................................................................

5. Agama

: ..................................................................................

6. Jenis Pekerjaan

: ..................................................................................

7. Tingkat / Jabatan

: ..................................................................................

8. Penghasilan perbulan

: ..................................................................................

9. Alamat Rumah

:

................................................................................. RT : ……….……RW : …………… No ……………… Kelurahan : .............................................................. Kecamatan :............................................................. Kodya :..................................................................... Propinsi : ................................................................. Kode Pos : ..............................................................

10. Nomor Tlp. Rumah / HP

: ..................................................................................

G. KETERANGAN KESEHATAN 1. Golongan darah

:

.................................................................................

2. Penyakit yg. Pernah diderita

:

.................................................................................

3. Kelainan jasmani

:

.................................................................................

4. Tinggi dan berat badan

:

.................................................................................

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK

I.

1. Kesenian

:

.................................................................................

2. Olahraga

:

.................................................................................

3. Kemasyarakatan/organisasi

:

.................................................................................

4. Lain-lain

:

.................................................................................

KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK 1. Menerima Bea Siswa Peserta didik

:

................................................................................. Tahun : …………….……….. Kelas :....................... Tahun : ………………….. ..

Kelas : .......................

Tahun : ……….…………….. Kelas : ....................... 2. Meninggalkan sekolah

:

Tahun : .................................................................... Alasan : ...................................................................

3. Akhir pendidikan

J.

a. Tamat belajar tahun

:

.................................................................................

b. Ijazah Nomor

:

.................................................................................

KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN a. Melanjutkan ke

:

.................................................................................

b. Bekerja

:

.................................................................................

Mengetahui Orang tua/Wali Peserta didik

Jakarta, ………………………. Peserta didik yang bersangkutan

……………………………………………

……………………………………

Nama Jelas

Nama Jelas

LEMBAR DATA 8355 KELAS : ……………. DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG PALING BENAR ( Berdasarkan IJAZAH SMP / MTs ) 1.

NAMA LENGKAP

: ___________________________________________

2.

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

: ________________________________(Harus diisi )

3.

JENIS KELAMIN

: ___________________________________________

4.

TEMPAT LAHIR

: ___________________________________________

5.

TANGGAL LAHIR

: ___________________________________________

6.

AGAMA

: ___________________________________________

7.

NAMA AYAH KANDUNG

: ___________________________________________

8.

- ALAMAT RUMAH

: ___________________________________________

- KOMPLEK

: ___________________________________________ RT : __________ RW : __________NO. __________

- KELURAHAN

: ___________________________________________

- KECAMATAN

: ___________________________________________

- KOTA/KABUPATEN

: ___________________________________________

- PROVINSI

: ___________________________________________

- KODE POS

: ___________________________________________

- No.TELP. RUMAH/HP

: ___________________________________________

9.

NO. IJAZAH SMP/MTs.

: ___________________________________________

10.

TANGGAL IJAZAH SMP/MTs.

: ___________________________________________

LEMBAR DATA 8355 KELAS : ……………. DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG PALING BENAR ( Berdasarkan IJAZAH SMP / MTs ) 1.

NAMA LENGKAP

: ___________________________________________

2.

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

: ________________________________( Harus diisi )

3.

JENIS KELAMIN

: ___________________________________________

4.

TEMPAT LAHIR

: ___________________________________________

5.

TANGGAL LAHIR

: ___________________________________________

6.

AGAMA

: ___________________________________________

7.

NAMA AYAH KANDUNG

: ___________________________________________

8.

- ALAMAT RUMAH

: ___________________________________________

- KOMPLEK

: ___________________________________________ RT : __________ RW : __________NO. __________

- KELURAHAN

: ___________________________________________

- KECAMATAN

: ___________________________________________

- KOTA/KABUPATEN

: ___________________________________________

- PROVINSI

: ___________________________________________

- KODE POS

: ___________________________________________

- No.TELP. RUMAH/HP

: ___________________________________________

9.

NO. IJAZAH SMP/MTs.

: ___________________________________________

10.

TANGGAL IJAZAH SMP/MTs.

: ___________________________________________