Format Daftar Riwayat Kesehatan Siswa [PDF]

Citation preview

Format Daftar Riwayat Kesehatan Siswa 1.



No Induk Siswa



:



2.



Nama Siswa / Kelas



:



3.



Jenis Kelamin Siswa



:



4.



Penyakit yang pernah diderita: a.



Jenis penyakit



:



b.



Tanggal 



:



c.



Dirawat



d.



Lama di rawat



:



e.



Keterangan cacat atau tidak



:



:



5.



Tempat Tanggal Lahir



:



6.



Alamat Rumah



:



7.



Tinggal bersama



:



8.



Jumlah anggota keluarga serumah



:



9.



Pekerjaan orang tua



:



10.



Penyakit kronis yang pernah diderita anggota keluarga yang lain a. Ayah



:



b. Ibu



:



c. Kakek



:



d. Nenek



:



e. Saudara



:



Kayugiyang, ........................2020 Siswa



.....................................