Format DAFTAR SIMAK KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG [PDF]

Citation preview

DAFTAR SIMAK KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Diperiksa oleh SKPD yang membidangi Bangunan gedung Nomor : ................



Tanggal : .........................



DATA UMUM BANGUNAN 1.



: ................................................................................................................



2. 3.



Fungsi Bangunan Nomor IMB Alamat



4.



Luas Tanah



: ...............



5. 6. 7.



Tipe Konstruksi Jumlah lantai Bangunan utama Uraian renovasi



: beton tembok baja kayu lainnya : ................ : ................................................................................................................



8.



: ................................................................................................................ : ................................................................................................................ ................................................................................................................ Kelurahan .............................. Kecamatan ................................. Kota Bekasi m2



Luas Bangunan :



.........................



m2



: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................



A. DAFTAR SIMAK PENUTUP ATAP 1. 2. 4. 5.



Lokasi Bagian Area Metode pemasangan 6. Kerusakan



7. Kondisi keseluruhan 8. Estimasi sisi manfaat 9. Kesimpulan



10. Pemeriksa



: ...................................................................................................... : .......................................................... 3. Tahun dibangun ........... : ...................................................................................................... : Alat berat Dilekatkan Fabrikasi lainnya Pabrik : Tidak ada kecil sedang besar Kegagalan pemasangan Melepuh Bocor Pecah/retak Bubungan : kurang sedang baik sangat baik : .................. tahun : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... : ........................ (tanda Tanggal : ..........................



tangan) B. DAFTAR SIMAK LIST PLANG 1. Lokasi 2. Bagian 4. Panjang 5. Bahan bangunan 6. Kerusakan



7. Kondisi keseluruhan 8. Estimasi sisi manfaat 9. Kesimpulan



10. Pemeriksa



: ...................................................................................................... : .......................................................... 3. Tahun pembuatan .......... : ................... Meter Tinggi Rata-rata : .......................... : Papan Buatan lainnya ............ pabrik : Tidak ada kecil sedang besar Meletus, robek Sambungan lepas Pengancing lepas Pealing paint Keropos Lengkung : kurang sedang baik sangat baik : .................. tahun : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... : ........................ (tanda Tanggal : .......................... tangan)