Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung [PDF]

Citation preview

CV. RUTMAS CONSULTANT Planning & Supervision Civil, Management Contruction, Geodetic & Hydrography Surveying, Feasibility & Environment Study Jl. Pasar | Gg. Aman No 12. Medan



SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Nomor Surat Pernyataan Tanggal



Pada hari ini,



tanggal



bulan



: SPPKFBG/ :



/RC/2019



tahun 2019 yang bertanda tangan dibawah ini,



Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung* a. Nama penanggung jawab : ANDI RAHMANSYAH, ST b. Nama perusahaan/instansi teknis* : CV. RUTMAS CONSULTANT telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada 1. Bangunan gedung a. Fungsi utama b. Fungsi tambahan c Jenis bangunan gedung d. Nama bangunan gedung e. Nomor pendaftaran bangunan gedung 2. Lokasi bangunan gedung a. Kampung b. Kelurahan/desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Alamat lokasi terletak di



: Rumah Tempat Tinggal :: Permanen : Perumahan Griya Dimensi :-



: Beringin : Sinaksak : Tapian Dolok : Simalungun : Sumatera Utara : Jl. Melati Lorong 7 Kelurahan Sinaksak, Kecamatan Tapian Dolok Kabupaten Simalungun.



3. Pemohon a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi Perpanjangan ke



: Nomor...........tanggal............ : Nomor...........tanggal............ :



Dengan ini menyatakan bahwa 1. Persyaratan administratif 2. Persyaratan teknis a. Fungsi bangunan gedung b. Peruntukan c. Tata bangunan d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan



:: : Rumah Tempat Tinggal : Tempat Tinggal : Type 36 : Laik fungsi seluruhnya/ : Laik fungsi sebagian