Format Data Sasaran E-Ppgbm-4 [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN E-PPGBM DATA SASARAN BALITA



Provinsi : Kabupaten/Kota : Puskesmas :



No



NIK (Nomor Induk Kependudukan)



ANAK KE



NAMA ANAK



TANGGAL LAHIR



JENIS KELAMIN



Berat Badan Nama Orang Lahir (Kg) Tua



NIK Orang Tua



No Tlp/HP Orang Tua



ALAMAT



RT



RW



Tanggal pengukuran



BB (Kg)



Cara Ukur ASI Eksklusif IMD TB 1=Telentang 1=YA, 1=YA, (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak



Vitamin A Vitamin A Februari Agustus 1=YA, 1=YA, 2=Tidak 2=Tidak



Ada Buku KIA 1=ya 2=tidak



DATA SASARAN IBU HAMIL



Provinsi : Kabupaten/Kota : Puskesmas :



No



NIK (Nomor Induk Kependudukan) atau NO. KTP



NAMA IBU



BB sebelum hamil



ALAMAT



RT



RW



TANGGAL LAHIR



Tanggal pengukuran



BB (Kg)



TB (Cm)



LILA (cm)



Kehamilan ke



TTD (Tablet Tambah darah) 1=YA, 2=Tidak



Jika YA, brp butir TTD didapat