Format DN.05.B Kuitansi Dan Bukti Konfirmasi Penyelesaian Tugas [PDF]

Citation preview

Format DN.05.B



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA TELAGA SARI KECAMATAN AMUNTAI SELATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA Alamat : Jalan Veteran RT.01 Desa Telaga Sari Kecamatan Amuntai Selatan Kab. HSU



KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ..................................................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR



: ........................................................ Rp ....................................................... : ........................................................ (terbilang)



GUNA PEMBAYARAN



: Bantuan Transpor Ke ............................................ Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS ........ Nomor ................ Tanggal ...................



Nama



: ........................................................



Jabatan



: ........................................................



Melaksanakantugas/pekerjaan dalam rangka ................................................................................ ....................................................................................................................................................... Pada tanggal



: ........................................................



Tujuan tempat



: ........................................................



Dengan rincian sebagai berikut : NO. 1



URAIAN RINCIAN BIAYA Bantuan Transpor Selama ........ Hari x Rp ........................,Jumlah



JUMLAH Rp. Rp.



..............., .............................. 20... Yang Membayar, Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



Yang Melakukan Perjalanan



...........................................



...........................................



Berangkat Dari : .......................................... pada tanggal : .......................................... ke / menuju : ..........................................



Tiba di : .......................................... pada tanggal : .......................................... Jabatan ......................



Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



ttd. Nama Jelas Berangkat Dari : .......................................... pada tanggal : .......................................... ke / menuju : .......................................... Jabatan ......................



ttd. Nama Jelas Tiba di : .......................................... pada tanggal : .......................................... “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



ttd.



ttd.



Nama Jelas



Nama Jelas