5 - DN - 05B - KUITANSI Dan BUKTI PENERIMAAN - PPS [PDF]

Citation preview

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DES/KEL……. KECAMATAN ……………………………………….. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MALANG TLP :



FORMAT DN.05



EMAIL :



Jl …………… NOMOR :……………….



KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor :…………………………… Yang bertandatangan dibawah ini : SUDAH TERIMA DARI



: ………………………………………………



UANG SEBESAR



Rp. ………………………………….... : ………………………………………………. ……………………………………(terbilang) GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke……………………. Sesuai dengan surat tugas Ketua PPK/Ketua PPS/ Ketua KPPS……… Nomor……. Tanggal…………….. Nama : ………………………………………….. Jabatan : ………………………………………….. Melaksanakan tugas / pekerjaan dalam rangka ………………………………………………………………… Pada tanggal : ………………………………………….. Tujuan tempat : ………………………………………….. Dengan rincian sebagai berikut : No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH 1



Bantuan Transport Selama….. Hari x Rp. …………….



Jumlah



…………., …………. 20…



Rp.



Rp.



yang melakukan perjalanan



Yang membayar, Sekertaris, PPS ………… ( ………………………..)



(…………………………)



Berangkat dari :………………………… Pada tanggal : ………………………… Ke/Menuju : ………………………… Sekertaris PPS ……..



Tiba di :………………………… Pada tanggal : ………………………… Jabatan ……………….



ttd



(…………………………..) Ttd



(…………………………..) Berangkat dari :………………………… Pada tanggal : ………………………… Ke/Menuju : ………………………… Jabatan ……………….



Tiba di :………………………… Pada tanggal : ………………………… “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui” Sekertaris PPS ………



Ttd



(…………………………..)



ttd



(…………………………..)



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DES/KEL……. KECAMATAN ……………………………………….. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MALANG TLP :



FORMAT DN.05



EMAIL :



Jl …………… NOMOR :……………….



KUITANSI Nomor : …………………………………… Sudah Terima Dari



: Sekertaris PPS Desa/Kel : ……………………………………………………..



Uang sejumlah



: Rp. ……………………………………………………………………………..



Terbilang



: ………………………………………………………………………………….



Untuk Pembayaran



: …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….



(Kepanjen contoh) , Tanggal/Bulan/2023 Penerima



(…………………………) Alamat : ……………………………… Nomor telp/Hp : ………………………



(Kepanjen contoh) , Tanggal/Bulan/2023 Staf Sekertariat Urusan Keuangan PPS…………



(……………………………….)



Setuju Dibayar Sekertaris PPS ……………….



(…………………………………….)