14 0 78 KB
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA TELAGA SARI KECAMATAN AMUNTAI SELATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA Alamat : Jalan Veteran RT.01 Desa Telaga Sari Kecamatan Amuntai Selatan Kab. HSU
Format DN.03.A BUKTI PENERIMAAN Nomor : ............................................ SUDAH TERIMA DARI
: SEKRETARIS PPS DESA TELAGA SARI
UANG SEBESAR
: ................................................................................ ................................................................................ Rp ..........................................
UNTUK KEPERLUAN
NO.
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS ....................... DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI
URAIAN RINCIAN BIAYA
1. 2. 3.
dst JUMLAH
Yang Menyerahkan, Sekretaris PPS ...................................
JUMLAH Rp ....................................... Rp ....................................... Rp ....................................... Rp .......................................
Yang Menerima, Ketua KPPS ..........................
Nama Jelas
Nama Jelas Mengetahui, Ketua PPS.....................
Nama Jelas