Format DN.05.B.SPJ PPS [PDF]

Citation preview

1. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS



Format DN.05.B



PPK/PPS/KPPS ……



KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI



:



UANG SEBESAR



………………………………………………… Rp…………………………………………………



GUNA PEMBAYARAN



:



…………………………………(terbilang)



:



Bantuan Transpor Ke ……………………………. Sesuai



dengan



Surat



Tugas



Ketua



PPK/Ketua



PPS/Ketua



KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal ………………… Nama



: .................................................



Jabatan



: .................................................



Melaksanakan



tugas/pekerjaan



dalam



rangka ........................................................ ................................................................................... ..................................................................... Pada tanggal



: .................................................



Tujuan tempat



: .................................................



Dengan rincian sebagai berikut : NO. 1



URAIAN RINCIAN BIAYA Bantuan Transpor Selama ……. Hari x Rp. ……………,Jumlah …………., …………. 20....



JUMLAH  Rp. Rp.



-



Yang Membayar, Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



Yang Melakukan Perjalanan



…………………………….…



……………..……………………



Berangkat Dari : ................................. pada tanggal : ................................. ke/menuju : ................................. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ttd. Nama Jelas ............................. Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal: ................................. Ke/Menuju: .................................



Tiba di: ................................. pada tanggal: ................................. Jabatan............ ttd. Nama Jelas Tiba di: ................................. Pada Tanggal: .................................



Jabatan............



" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



ttd.



ttd.



Nama Jelas



Nama Jelas