Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan [PDF]

Citation preview

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ………….. DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……….. I.



PENGKAJIAN A. Identitas 1. Identitas Klien a. Nama : b. Jenis kelamin : c. Usia : d. Pendidikan : e. Diagnosa medis : f. Tanggal masuk RS : g. Tanggal dikaji : h. Rekam Medik : i. Alamat : 2. Identitas penanggung jawab a. Nama : b. Usia : c. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. Hubungan dengan klien: f. Alamat : B. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama ………………………………………………………………….. Riwayat kesehatan saat dikaji (kronologis penyakit, PQRST) 2. Riwayat kesehatan dahulu  Penyakit yang pernah diderita  Riwayat alergi  Hospitalisasi  Riwayat pengobatan  Kebiasaan berkaitan dengan kesehatan 3. Riwayat kesehatan keluarga (anggota keluarga yang tinggal satu rumah) C. Aspek Psikososial D. Aspek Spiritual



E. Pola aktifitas sehari-hari (ADL = activity daily living) Aktifitas sehari-hari



Sebelum sakit (dirumah)



Saat sakit (di RS)



Makan dan minum Makan: 1. Frekuensi 2. Jenis makanan 3. Makanan yang dipantang 4. Masalah Minum: 1. Jumlah 2. Jenis 3. Masalah Eliminasi Buang air besar (BAB) 1. Frekuensi 2. Konsistensi 3. Masalah Buang air kecil (BAK) 1. Frekuensi 2. Warna 3. Masalah Personal Hygiene 1. Mandi 2. Cuci rambut 3. Sikat gigi 4. Kuku Istirahat tidur 1. Jumlah jam 2. Kebiasaan 3. Masalah Aktifitas



F. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum: saakit ringan/sedang/berat 2. Tingkat kesadaran: compos mentis/delirium / apatis/ samnolent/ spoor/ koma 3. Tanda-tanda vital : tekanan darah: ……………mmHg, frekuensi nadi ……………….x/menit, frekuensi pernafasan ……………… x/menit, suhu tubuh ……… 4. Head to toe a. Integumen: Warna kulit putih/ kuning langsat/ hitam, bersih atau tidak …………………….



b. Kepala: Simetris/asimetris, bersih/tidak, ada/tidak massa, ada/tidak ada luka, kondisi rambut (warna……….., ada/tidak bercabang, ada/tidak rontok, ada/tidak ada kutu) c. Mata: Simetris/asimetris, konjungtiva anemis/ananemis, sclera ikterik/anikterik, reflek pupil dilatasi/kontriksi, reflek kornea mengedip/tidak, ada/tidak ada peradangan, ada/tidak ada massa, ……………….. d. Hidung Simetris/asimetris, ada/tidak ada secret, mukosa merah/tidak, fungsi penciuman baik/tidak, ada/tidak nyeri tekan area sinus, ada/tidak ada massa, ada/tidak ada lesi/luka, ada/tidak ada sianosis, ada/tidak ada pernafasan cuping hidung, ……………………… e. Mulut: Simetris/asimetris, mukosa bibir lembab/kering, ada/tidak ada sianosis pada bibir, ada/tidak ada stomatitis, lengkap/tidak lengkap gigi, pakai gigi palsu/tidak, bersih/tidak mulut, bersih/tidak gigi, fungsi pengecapan baik/tidak,……………… f. Telinga: Simetris/asimetris, posisi sejajar/lebih/kurang dari ujung mata, bersih/tidak, ada/tidak ada keluar cairan (warna…….), ada/tidak ada massa, ada/tidak ada luka, fungsi pendengaran baik/tidak,………………… g. Leher: Ada/tidak ada lesi, ada/tidak ada massa, JVP ………..mmHg, ada/tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB), ada/tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pergerakan bebas/tidak, ada/tidak ada nyeri menelan, ………………………. h. Dada/thorax dan punggung Dada simetris/asimetris, pergerakan dada sama/tidak, bunyi nafas tambahan (wheezing, roles, ronchi), taktil fremitus sama/tidak, ada/tidak ada pembesaran jantung, irama bunyi jantung S1 dan S2 reguler/ireguler, ada/tidak ada bunyi jantung tambahan, …………………… i. Perut/Abdomen Bentuk lonjong/bulat/datar, ada/tidak ada massa, ada/tidak ada luka, bunyi usus ………….x/menit, turgor kulit baik/tidak, ada/tidak ada pembesaran hepar, ada/tidak ada pembesaran limpa, …………. j. Ekstremitas Atas: jari-jari lengkap/tidak, kuku pendek/panjang, kuku bersih/tidak, ada/tidak ada sianosis pada kuku, CRT …..menit, akral hangat/dingin, turgor kulit baik/tidak, pergerakan bebas/tidak, kekuatan otot ….., reflek bisep positif/negatif, reflek trisep positif/negatif, ………… Bawah: jari-jari lengkap/tidak, kuku pendek/panjang, kuku bersih/tidak, ada/tidak ada sianosis pada kuku, CRT …..menit, akral hangat/dingin, pergerakan bebas/tidak, kekuatan otot ….., reflek patella positif/negatif, reflek babinski positif/negatif, ada/tidak ada edema, turgor kulit baik/tidak, ada/tidak ada varises, ……………….



k. Anus dan rectum Bersih/tidak, ada/tidak ada kemerahan sekitar, ada/tidak ada lesi, ada/tidak ada massa, ada/tidak ada hemoroid, ………………… 5. Pemeriksaan Penunjang Hari/tanggal Jenis Hasil Nilai Interprestasi Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan



6. Terapi/pengobatan & Diet Tanggal Nama Obat



Dosis



Keterangan



II.



III.



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data No Data Data Subyektif: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Data Obyektif: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Data Subyektif: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Data Obyektif: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..



Etiologi



Problem



2. Diagnosa Keperawatan a. ……………………………………………………………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………………………………………………. c. ……………………………………………………………………………………………………………………………. PERENCANAAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional



IV.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tindakan keperawatan dan catatan perkembangan Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan /Jam Keperawatan …………………………………………… R/



Paraf/ nama



Catatan Perkembangan S:



O:



A:



P:



I:



E:



R:



V.



EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan



Evaluasi Keperawatan S: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… O: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. A: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. P: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Paraf: Nama: S: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… O: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. A: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. P: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Paraf: Nama:



Hasil asuhan keperawatan sudah diperiksa dan diperbaiki Pembimbing Pendidikan,



(……………………………………………………) Tanggal………………………………………..