Format Evaluasi Diri [PDF]

Citation preview

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA CABANG PALOPO Indonesian National Nurses Associaton Jl. Dr. Ratulangi, Perumahan Ratulangi Residence, No 1 LAPORAN EVALUASI DIRI PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT A. DATA DIRI Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir NIRA PPNI No Registrasi (STR) Tgl/Bln/Thn STR Alamat Rumah No Telp /HP Nama dan Alamat Tempat Kerja/Praktek No Telp / Fax



: : : : : : : : :



B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL (20% = 5 SKP/5 Tahun) Kegiatan praktik profesional meliputi : memberikan pelayanan keperawatan baik berupa praktek di institusi pelayanan kesehatan maupun praktik mandiri di luar institusi. Kegiatan ini dihitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk registrasi dan lisensi), dengan ketentuan jumlah 1 SKP per tahun. Tempat kerja/praktek Mengelola pasien secara langsung Sebagai dosen pembimbing klinik Pengelola pelayanan keperawatan Praktisi mandiri keperawatan



Waktu



Keterangan pendukung



2012-2013



Surat keterangan atasan langsung Surat keterangan sebagai pembimbing klinik Surat keterangan atasan langsung Surat keterangan kepala puskesmas atau kepala dinas kesehatan setempat



2014 2015



2016



SKP Total 2 1 1



1



C. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP (40% = 10 SKP/5 Tahun) Kegiatan pembelajaran meliputi : mengikuti seminar, workshop/lokakarya, pelatihan Tahun SKP 201 201 201 201 2016 No Kegiatan Total 2 3 4 5 1



Seminar



2



Workshop, Lokakarya, Semiloka, conference, In House Training



D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN (20% = 5 SKP/5 TAHUN)



Kegiatan pengembangan ilmu pengetahuan : meneliti, mempublikasikan hasil penelitian di Jurnal, Menulis Buku, menerjemahkan dan menyunting, presentasi oral. Tahun SKP 201 201 201 201 No Kegiatan 2015 Total 1 2 3 4 1 2 3 4



Meneliti Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal Menulis buku, menerjemahkan dan menyunting Presentase oral



E. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (20% = 5 SKP/ 5 TAHUN) Kegiatan pengabdian masyarakat meliputi berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui bentuk-bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan, penanggulangan bencana, terlibat aktif dalam pengembangan profesi, anggota pokja kegiatan keprofesian Tahun No



Kegiatan



201 1



1



Kegiatan sosial



2



Penyuluhan kesehatan



3



Penanggulangan bencana



4



Pengembangan profesi



5



Anggota pokja keprofesian



201 2



201 3



201 4



2015



SKP Total



kegiatan



Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan



Palopo,31 Desember 2016 Pemohon



(........................................)



F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI



PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA CABANG PALOPO Indonesian National Nurses Associaton Jl. Dr. Ratulangi, Perumahan Ratulangi Residence, No 1



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



:



Alamat



:



Tempat/tanggal lahir



:



Asal perguruan tinggi



:



NIRA



:



Adalah anggota persatuan perawat nasional indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam kode etik keperawatan indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI. Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Palopo, 27 Desember 2016 Yang menyatakan Materai 6000



(..................................................)



PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA



CABANG PALOPO Indonesian National Nurses Associaton Jl. Dr. Ratulangi, Perumahan Ratulangi Residence, No 1



FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA PALOPO



Perihal



: Permohonan Verifikasi SKP



Kepada Yth Ketua DPD PPNI Kota Palopo Di, Palopo Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini , Nama lengkap (termasuk gelar)



:



Alamat



:



Tempat / Tanggal Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Lulusan Pendidikan perawat tahun : Nama Perguruan tinggi



:



NIRA PPNI



:



No STR



:



Tanggal kadaluarsa STR/SIPP



:



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan verifikasi SKP. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan 4. Pas foto ukuran 4 x 6 dua lembar Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih Palopo,................2016 Pemohon



(..................................................)



PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA CABANG PALOPO Indonesian National Nurses Associaton Jl. Dr. Ratulangi, Perumahan Ratulangi Residence, No 1



CHEKLIST VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) N o



Bukti Ada Tidak



Uraian



1



Identitas (Nama, Tempat tanggal lahir, fotocopy KTP



2



Fotocopy NIRA/Kartu Anggota PPNI



3



Tanda bukti pelunasan iuran anggota



4



Memiliki STR yang lama



5



Memiliki sertifikat kompetensi dan sertifikat profesi



6



Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental



7



Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etik profesi



8



Surat keterangan lama bekerja



9



Data kegiatan praktik profesional



10 Data kegiatan ilmiah 11 Data pengembangan ilmu pengetahuan 12 Data kegiatan pengabdian kepada masyarakat



Palopo,...,...........2016 Verifikator PPNI Propinsi



Verifikator PPNI Kota



(.........................................) NIRA :



(..................................) NIRA :