Format Formulir Hasil Pemeriksaan Kesehatan Haji [PDF]

Citation preview

FORMAT FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI IDENTITAS JAMAAH Nama Lengkap ( bin / bt ) No Paspor Tempat & Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Domisili Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkawinan



Umur : Laki – Laki / Perempuan Telp.



Kawin / Janda / Duda / Tidak Kawin IDENTITAS DOKTER PEMERIKSA



Nama Dokter Jabatan Alamat Sarana Tanggal Pemeriksaan



Telp. A. RIWAYAT KESEHATAN 1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)



a. b. c. d. 2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK) a. b. c. d. e. 3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (RPS) a. b. c. d. E B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital a. Tekanan Darah



* Sistol ………………….. mmHg Diastol ……………….. mmHg b. N a d i Frekwensi …………. kali/menit Volume : kecil / cukup / besar Ritme : Reguler / Ireguler c. Napas Frekwensi : …………….…kali/menit Volume : dangkal / cukup / dalam o d. Suhu : …………….. C 2. P o s t u r a. Bentuk / Habitus : Proporsional / Tidak Proporsional, Sebutkan : b. IMT ( Indeks Masa Tubuh ) : ……………….. Tinggi Badan ( TB ) : ………… cm Berat Badan ( BB ) : …………. Kg c. Rasio LPP : ……….. Lingkar Pinggang : …………cm Lingkar Pinggul …………. Cm 3. K u l i t a. Inspeksi : ………………………………….. . b. Palpasi : ……………………………………. 4. K e p a l a a. Inspeksi ( termasuk bentuk, simetrisitas ) : …………………………………………………………… b. Pemeriksaan Syaraf Kranial : ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………....................................................................... ......... .......................................................................................................................................................... c. Mata : …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… d. Telinga : ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. e. Hidung : …..…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. f. Tenggorokan dan Mulut : ………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………. 5. L e h e r a. Inspeksi : ………………………………….. …………………………………………………………. b. Palpasi : ………………………………………………………………………………………………. 6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening a. Inspeksi : ………………………………….. …………………………………………………………. b. Palpasi : ………………………………………………………………………………………………. 7. D a d a a. Umum & Paru * Inspeksi : …………………………………………………………………………………………… * Palpasi : ……………………………………………………………………………………………



* Perkusi : …………………………………………………………………………………………… * Auskultasi : …………………………………………………………………………………………… b. Jantung * Inspeksi : …………………………………………………………………………………………… * Palpasi : …………………………………………………………………………………………… * Perkusi : …………………………………………………………………………………………… * Auskultasi : …………………………………………………………………………………………… 8. Perut ( meliputi semua organ dalam perut) * Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………. * Palpasi : ……………………………………………………………………………………………… * Perkusi : ……………………………………………………………………………………………… * Auskultasi : ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… . 9. Ekstremitas * Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………. * Palpasi : ……………………………………………………………………………………………… * Kekuatan Otot : ……………………………………………………………………………………… * Refleks : ……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… . 10. Rektum dan Urogenital a. Traktus dan Urinarius * Inspeksi : ……………………………………………………………….…………………………. * Palpasi : ………………………………………………………………….………………………… b. Genitalia * Inspeksi : ……………………………………………………………….…………………………. * Palpasi : ………………………………………………………………….………………………… c. Rektum * Inspeksi : ……………………………………………………………….…………………………. * Palpasi : ………………………………………………………………….………………………… C. PEMERIKSAAN JIWA 1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik ………………………………………………….………… ……………………………………………….…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Keluhan psikosomatis…………………………………………………..………………….………… ……………………………………………….…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. Keluhan mental emosional ……………. ………………………………………………….………… ……………………………………………….…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG



1. Laboratorium a. Darah - Hemoglobin (HB) : - Jumlah Leukosit : - Golongan Darah : A / B / O / AB - Gula Darah Sewaktu ( GDS ) : - Kolesterol ( LDL ) : - Pemeriksaan darah lain atas indikasi :



b. U r i n Makroskopis : Glukosa Urin : Tes Kehamilan : Positif / Negatif Pemeriksaan Urin Lain atas indikasi



- Laju Endap Darah (LED) : - Hitung Jenis Leukosit : RH : ( + ) ( - )



/



/



/



/



Mikroskopis : Protein Urin : Tgl / Bln / Th :



…………………………………………………………………………………………….. 2. Elektro Kardio Grafi ( EKG ) (Tuliskan Penilaian dan Lampirkan Hasil Cetakannya …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 3. Radiologi / USG (Tuliskan Penilaian) …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN KEBUGARAN 1. Barthel Indeks ( BAI ) ( untuk > 60 Th) a. Skor : b. Keterangan (Hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian)



2. Tes Kebugaran a. Metode : b. Nilai : Istimewa / Baik / Cukup / Kurang F. DIAGNOSA 1. Kode : 2. Kode : 3. Kode : 4. Kode : 5. Kode : G. FAKTOR RISIKO 1. Merokok Ya



Tidak



2. Kurang Aktifitas Fisik 3. Menggunakan Alat Bantu (Jika Ya, Sebutkan) ............



Ya Ya



Tidak Tidak



4.



Ya



Tidak



H. KESIMPULAN 1. Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan / Tunda 2. Saran / Anjuran : a. ………………………………………………………………………………………………………. b………………………………………………………………………………………………………. c………………………………………………………………………………………………………. d………………………………………………………………………………………………………. e.………………………………………………………………………………………………………. ……….., ………………..20…. Dokter Pemeriksa,



……………………………. NIP./No. Reg.