Format Ibu Hamil Soap [PDF]

Citation preview

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMILSOAP Pengkaji hari / tanggal / jam



: Jelas



Nama mahasiswa



: Jelas



Nim



: Jelas



Tempat pengkaji



: Jelas



I. DATA SUBYEKTIF ( S ) A. IDENTITAS Nama Klien



:



Nama Suami



:



Umur



:



Umur



:



Suku bangsa



:



Suku bangsa



:



Agama



:



Agama



:



Pendidikan



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Pekerjaan



:



Alamat Rumah :



Alamat Rumah :



Alamat Kantor : -



Alamat Kantor :



Telepon / HP



Telepon / HP



:



:



B. KELUHAN UTAMA C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG GPA



:



HPHT



:



TP



:



Siklus Haid



:



Pergerakan janin yang pertama kali



:



Pergerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir : Tanda – tanda bahaya / penyulit



:



Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu ) : Imunisasi TT1



:



Imunisasi TT2



: 1



Kekhawatiran – Kekhawatiran khusus



:



D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU : No



Tgl/tahun Persalinan



Tempat Pertolongan



Usia Kehamilan



Jenis Persalinan



Penolong



Penyulit Kehamilan & Persalinan



Anak Jenis Kelamin



BB TB Keadaan



Nifas Lochea



1. 2.



E. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT Riwayat penyakit yang diderita sekarang / dulu : Riwayat Keturunan



:



Riwayat Penyakit Keluarga



:



F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Status perkawinan



: Suami yang ke



:



Istri yang ke



:



Lamanya pernikahan



:



Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan



:



Bentuk dukungan keluarga



:



Adat yang berhubungan dengan ibu hamil



:



Pengambilan keputusan dalam keluarga



:



Rencana persalinan * Tempat



:



* Penolong persalinan



:



* Pendamping persalinan



:



* Persiapan Ibu & bayi



:



Riwayat KB terakhir Jenis kontrasepsi



:



Lama penggunaan



:



G. AKTIVITAS SEHARI – HARI 1.



Nutrisi Pola Makan ( frekuensinya )



:



Jenis makanan yang dikonsumsi



: 2



2.



Jenis makanan yang tidak disukai



:



Perubahan porsi makan



:



Alergi terhadap makanan



:



Eliminasi BAB Frekuensinya



:



Konsistensi



:



BAK



3.



4.



Frekuensi



:



Warna



:



Pola istirahat dan tidur Tidur malam



:



Tidur siang



:



Masalah



:



Kebiasaan hidup sehari – hari Obat – obatan / jamu



:



Alergi terhadap obat



:



Merokok



:



Minuman berakohol



:



Napza



:



5.



Aktivitas sehari – hari



:



6.



Hubungan seks dalam keluarga



:



Keluhan



:



7.



Personal hygiene Mandi



:



Ganti pakaian dalam dan luar



:



Irigasi vagina



:



II. DATA OBYEKTIF (S ) A. Keadaan Umum Kesadaran



:



Keadaan emosional



:



Tanda- tanda vital Tekanan darah



: 3



Denyut nadi



:



Suhu tubuh



:



Pernafasan



:



B. Antropometri Tinggi badan



:



Berat badan sebelum hamil



:



Berat badan sekarang



:



Kenaikan berat badan selama hamil



:



C. Pemeriksaan Fisik ( 1 ) Kepala Rambut



: Bersih / Tidak



Muka : Cloasma



: Tidak ada / Ada



Oedema



: Tidak ada / Ada



Mata



: Konjungtiva Sklera



Hidung : Pengeluaran Polip



(3)



: Tidak kuning / Kuning : Tidak ada / Ada : Tidak ada /Ada



Telinga : Kebersihan



: Bersih / Tidak



Mulut : Gigi



: Tidak berlubang / Berlubang



Stomatitis



(2)



: Tidak pucat / Pucat



: Tidak ada /Ada



Gusi



: Tidak ada kelainan /Ada Kelainan



Caries



: Tidak ada / Ada



Leher Pembesaran Kelenjar thyroid



: Tidak ada / Ada



Pembesaran Kelenjar getah bening



: Tidak ada / Ada



PembesaranVena yugularis



: Tidak ada/ Ada



Dada Retraksi dinding dada



: Tidak ada / Ada



Bunyi pernafasan



: Tidak terdengar wheezin / terdengar wheezin



PAYUDARA Bentuk



: Simetris / Tidak Simentrie



Putting susu



: Menonjol kanan dan kiri



Areola



: Hiperpigmentasi



Pengeluaran



: Tidak ada / Ada 4



Benjolan



: Tidak ada / Ada



Tanda – tanda retraksi



: Tidak ada / Ada



Kebersihan



: Bersih / Tidak Bersih



Lain – lain



: -



( 4 ) Perut Bekas luka oprasi



:



Bentuk perut



:



Kontraksi



:



TFU ( MC DONALD )



:



PALPASI. LEOPOLD I



:



LEOPOLD II



:



LEOPOLD III



:



LEOPOLD IV



:



Auskultasi Functum maximum



:



Tempat



:



DJJ



:



Taksiran berat janin



:



( 5 ) Ekstremitas Atas Telapak tangan



:



Lila



:



Oedema



:



Ekstremitas Bawah Reflek patella



:



Oedema



:



Varices



:



D. Pemeriksaan Genitalia a



Pemeriksaan Genitalia Eksterna Labia mayora



: Tidak ada kelainan / Ada Kelainan



Labia minora



: Tidak ada kelainan / Ada Kelainan 5



Urifisium uretra



: Tidak ada kelainan / Ada Kelainan



Vulva



: Tidak ada keluhan / Ada Keluhan



Varices



: Tidak ada / Ada



Pengeluaran



: Tidak ada / Ada



Kelenjar skene



: Tidak ada pembengkakan / Ada Pembengkakan



Kelenjar bartholini



: Tidak ada pembengkakan / Ada Pembengkakan



Anus ( haemorroid)



:.Tidak ada/ Ada



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG. Laboratorium * Darah * Urine



: Hb



:



Golongan darah



:



: Protein



:



Reduksi



:



III.ASSESMENS ( A ) Diagnosa : Masalah Kebutuhan IV. PLANNING (P ) ( Contoh Pengisin Planning) 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa Tekanan Darah ibu: 110 / 70 MmHg, Nadi : 80 x/mnt, Pernafasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 0C, BB Ibu : 59 Kg, Hb: 13 gr%,urine protein:negatif, urine reduksi : negatif, Umur Kehamilan : 32 minggu, posisi bayi : kepala sudah berada di bawah, DJJ 140 x/mnt teratur, semua hasilnya normal, ibu dan janin dalam keadaan baik Ibu mengerti kondisi dirinya dan bayinya saat ini. 2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab sesak nafas yaitu dikarenakan rahim yang semakin membesar sehingga menekan diafragma, ibu dianjurkan untuk mengatur posisi tidurnya senyaman mungkin atau dengan cara tidur setengah duduk ( semi fowler ) dan anjurkan ibu jika duduk dalam keadaan tegak, Ibu mengerti penyebab sesak nafas dan mau mengikuti yang disarankan. 3. Menganjurkan ibu untuk lebih meningkatkan kebersihan diri yaitu dengan mandi 2x sehari, sikat gigi minimal 2x sehari, membersihkan lipatan kulit (ketiak, bawah payudara, daerah genitalia), membersihkan daerah genetalia dengan air bersih bila sehabis BAK/BAB dengan arah dari depan ke



6



belakang, lalu mengganti pakaian dalam 3x sehari atau bila terasa lembab, Ibu mengerti tentang personal hygiene dan bersedia melakukannya. 4. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ANC yaitu ibu harus periksa minimal 4 kali selama kehamilan agar jika ada kelainan dan komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dapat terdeteksi dan teratasi sedini mungkin, Ibu mengerti tentang manfaat ANC 5. Menjelaskan kepada ibu tentang body mekanik yang benar selama kehamilan seperti : berjongkok terlebih dahulu sebelum mengambil benda yang ada di lantai, atau ketika bangun dari tidur dengan cara menggeser badan ke sisi tempat tidur lalu memiringkan badan dan menekuk kaki terlebih dahulu kemudian bangun perlahan – lahan, dan ketika berjalan hindari menarik bahu terlalu ke belakang, Ibu mengerti dan akan akan melakukannya. 6. Menganjurkan ibu untuk selalu setia pada pasangannya dan tidak bergansti – ganti pasangan agar dapat terhindar dari penyakit menular seksual , Ibu mengerti akan bahaya PMS dan berjanji setia pada pasangannya. 7. Menganjurkan ibu untuk tidak minum obat sembarangan (obat warung) karena dapat membahayakan janin. Jadi ibu hanya minum obat yang diberikan saja, Ibu mengerti akan bahaya obat-obat warung. 8. Mengingatkan pada ibu untuk lebih meningkatkan (mengkonsumsi) makanan yang bergizi yaitu dengan komposisi nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu , Ibu mengerti tentang manfaat gizi seimbang. 9. Menjelaskan pada ibu tentang hubungan seksual yang aman selama kehamilan yaitu ibu harus lebih berhati – hati dan posisinya disesuaikan dengan kenyamanan ibu, Ibu mengerti tentang hubungan seksual yang nyaman dan aman. 10. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, oedema pada wajah, tangan dan kaki, nyeri epigastrium, bayi dalam kandungan tidak bergerak seperti biasanya, perdarahan pervaginam, dan keluar air dari vagina. Apabila ada tanda tanda tersebut ibu harus segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat, Ibu bersedia mewaspadai tandatanda bahaya kahamilan dan jika terjadi salah satu tanda bahaya tsb akan segera ke nakes terdekat. 11. Menganjurkan ibu agar mengurangi aktifitas yang berat sehari hari yang dapat membahayakan ibu dan janin,Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. 12. Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan jalan pagi jangan terlalu jauh dan terlalu lelah atau senam hamil atas pengawasan Ibu mengerti tentang penggunaan pakaian hamil yang nyaman. 13. Menjelaskan pada ibu tentang cara berpakaian yang benar selama kehamilan seperti tidak boleh menggunakan pakaian yang ketat dan tidak boleh memakai sepatu / sandal yang berhak tinggi, ibu disarankan menggunakan BH yang menyokong payudara,Ibu mengerti semua yang telah dijelaskan. 14. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara seperti : membersihkan puting susu dengan baby 7



oil atau mengoleskan minyak kelapa ke payudara sehingga puting susu ibu menjadi lembut dan menonjol keluar,Ibu mengerti tentang punggunaan pakaian hamil yang nyaman. 15. Menjelaskan pada ibu tentang inisiasi dini yaitu pemberian ASI segera setelah bayi lahir dengan cara meletakkan bayi di atas dada / perut ibu, sehingga kulit ibu dan kulit bayi menempel dan bayi dapat terangsang untuk mencari puting susu ibunya sendiri.Cara ini dilakukan setidaknya 1 jam / sampai proses persalinan selesai,Ibu berjanji akan melakukan IMD pada saat persalinan nanti. 16.Memberikan penyuluhan tentang pentingnya pemberian ASI sedini mungkin setelah persalinan tanpa jadwal dan tidak diberikan makanan atau minuman lain walaupun hanya air putih sampai bayi berusia 6 bulan karena ASI mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi, baik fisik maupun psikologis, sosial maupun spiritual dan ASI mengandung nutrisi, hormon, unsur kekebalan, anti alergi serta anti radang, Ibu mengerti manfaat ASI Eklusif dan berjanji akan memberikan asi eklusif setelah bayinya lahir. 17.Memberikan penyuluhan pada ibu tentang cara menyusui yang benar yaitu : a. Ibu duduk atau berbaring santai, bayi diletakkan menghadap ke payudara. b. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas dan jari yang lain menopang di bawah. c. Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut, setelah bayi membuka mulut dengan cepat kepala bayi di dekatkan ke payudara ibu dengan puting susu serta areola dimasukkan ke mulut bayi. d. Usahakan sebagian besar areola dapat masuk ke dalam mulut bayi sehingga puting susu berada di bawah langit-langit dan lidah bayi akan menekan asi yang terletak di bawah areola. e. Setelah bayi mulai menghisap, payudara tidak perlu dipegang atau disanggah lagi, ibu mengerti posisi –posisi menyusui yang benar. 18. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu mules-mules sering dan teratur yang semakin lama semakin sering yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah, keluar lendir bercampur darah dari vagina , ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan dan akan segera datang ke bidan. 19. Menjelaskan pada ibu tentang rencana KB setelah melahirkan nanti dan menyarankan pada ibu untuk membicarakan dengan suami KB apa yang akan digunakan, Ibu bersedia membicarakan program KB pada suaminya. 20. Memberikan Vitamin C 1x 1 sehari, Fe 1 x 1 sehari dan ibu sebaiknya minum obat menggunakan air putih, jus jeruk agar mudah diserapdan tidak boleh menggunakan air susu, teh, kopi, karena dapat mengganggu proses penyerapan obat, Ibu mengerti tentang cara minum obat. 21.



Menentukan kunjungan ulang yang akan datang yaitu 2 minggu kemudian, tanggal 16-12-2007. atau bila ada keluhan , ibu bersedia kontrol ulang sesuai tanggal yang telah ditentukan.



8