![Format Laporan Penjaringan 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-laporan-penjaringan-2018.jpg)
13 0 79 KB
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DA NAMA SEKOLAH / MADRASAH : KELAS :
TAHUN :
STRATA :
Penilaian Status Gizi No
Nama
1
JK (L/P)
2
3
Tinggi Jenis Badan Disabilitas (TB)
4
5
Berat Tekanan Dugaan Badan Darah Kelainan (BB) (mmHg) jantung
6
7
Dugaan Imunisa Masalah si Paru
8
9
IMT
10
Kebersihan Diri
TB/U Risiko (Stuntin Rambut Anemia g)
11
12
13
Gigi dan Mulut
Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi Kulit
Kuku
Rongga Mulut Karies
14
15
16
17
Masalah lainnya
18
Kelain an Low Refra Vision ksi
19
20
21
Buta warna
Telinga / Pendengaran
Kaca Infeksi Mata
22
23
24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dst
TOTAL
L
Netra:
N
T
T
L:
KS :
TS
T:
S:
S:
S:
S:
T:
T:
T:
N:
T:
T:
P
Rungu:
Hipo
Y
Y
TL :
K:
S
Y:
TS :
TS :
TS :
TS :
Y:
Y:
Y:
KR :
Y:
OM:
Rungu
Wicara:
N:
LV :
Grahita:
G:
B:
Daksa:
O:
KM :
Autisme: Ganda: ADHD:
Hiper
OE :
HATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional
Risiko Ganggu Ganggua berhub an Kes. dg gaya Reprodu Seru n ksi men Pendeng hidup aran 25
26
27
E
28
C 29
30
H
P
31
32
Modalitas Belajar
Pr
Audio Visual 33
34
Kines tetik
35
36
Dominasi otak
Otak Kiri 37
Otak Kanan
Penggunaa n Alat Bantu
Otak Kiri Kanan
38
Kebugaran Jasmani
Baik
39
40
Dirujuk
Pemberian TTD
Pemberian Obat Cacing
KIE
Peserta Didik Memiliki Buku Rapor Kesehatan
43
44
45
46
47
Kurang 41
42
T:
T:
T:
T:
N
N
N
N
N
T:
T:
T:
OKi:
T:
T:
Y:
Y:
Y:
Y:
B
B
B
B
B
Y:
Y:
Y:
OKa:
Y:
Y:
AB
AB
AB
AB
AB
Kika:
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :
TAHUN : Penilaian Status Gizi
No
Nama
1
JK (L/P)
2
3
Tinggi Jenis Badan Disabilitas (TB)
4
5
Berat Tekanan Dugaan Badan Darah Kelainan (BB) (mmHg) jantung
6
7
Dugaan Imunisa Masalah si Paru
8
9
IMT
10
Kebersihan Diri
TB/U Risiko (Stuntin Rambut Anemia g)
11
12
13
Gigi dan Mulut
Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi Kulit
Kuku
Rongga Mulut Karies
14
15
16
17
Masalah lainnya
18
Kelain an Low Refra Vision ksi
19
20
21
Buta warna
Telinga / Pendengaran
Kaca Infeksi Mata
22
23
24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst
TOTAL
L
Netra:
N
T
T
L:
KS :
TS
T:
S:
S:
S:
S:
T:
T:
T:
N:
T:
T:
P
Rungu:
Hipo
Y
Y
TL :
K:
S
Y:
TS :
TS :
TS :
TS :
Y:
Y:
Y:
KR :
Y:
OM:
Rungu Wicara:
Hiper
N:
LV :
Grahita:
G:
B:
Daksa:
O:
KM :
OE :
Autisme: Ganda: ADHD:
TAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional
Risiko Ganggu Ganggua berhub an Kes. dg gaya Reprodu Seru n ksi men Pendeng hidup aran 25
26
27
E
28
C 29
30
H
P
31
32
Modalitas Belajar
Pr
Audio Visual 33
34
Dominasi otak
Kines Otak tetik Kiri
35
36
37
Penggunaa n Alat Bantu
Otak Otak Kiri Kanan Kanan 38
Kebugaran Jasmani
Baik
39
40
Dirujuk
Pemberian TTD
43
44
KIE
Kepemilikan Buku Rapor Kesehatan
46
47
Kurang 41
42
T:
T:
T:
T:
N
N
N
N
N
T:
T:
T:
OKi:
T:
T:
Y:
Y:
Y:
Y:
B
B
B
B
B
Y:
Y:
Y:
OKa:
Y:
Y:
AB
AB
AB
AB
AB
Kika:
Pemberian Obat Cacing
45
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DA
NAMA PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB
/
SMP/MTS/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah No
Nama Sekolah
Jml sasaran
2
/
Yang di jaring
L
P
L
P
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal Pengelola UKS
K
G
O
Jml 7
SMA/SMK/MA/SLB
Penilaian Status Gizi
SK 1
PROVINSI :
8
9
10
11
TB/U (Stunting) 12
*
Mata / Penglihatan Risiko Anemia L
P
13
14
Hipert ensi
Karies
15
16
Telinga / Pendengaran
Kelain Ganggua an Low Buta Kaca Serum n Infeksi Refrak Vision warna Mata en Pendeng si aran 17
18
19
20
21
22
23
(..................................)
TAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
TAHUN AJARAN :
Gang guan Perilaku Kes. Beresiko Repro duksi 24
25
Modalitas Belajar Gangguan Mental Emosional Audio Visual Kinestetik E
C
H
P
26
27
28
29
Kebugaran Jasmani
Penggunaan Alat Bantu
Pr
Baik 30
31
32
33
Mengetahui Kepala Puskesmas
34
Dirujuk
Imunisasi
37
38
Pemberian Pemberian Obat TTD Cacing
KIE
Jumlah Peserta Didik Memiliki Buku Rapor Kesehatan
41
42
Kurang 35
36
39
40
(..............................)
STRATA UKS
M
S
O
P
43
44
45
46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA D
NAMA PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
Jumlah Peserta Didik di sekolah No
Nama Pondok Pesantren / Panti / LKSA / Lapas / LPKA
1
2
Jml sasaran
PROVINSI :
Penilaian Status Gizi
Yang di jaring SK
L
P
L
P
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal Pengelola UKS
K
G
O
Jml 7
8
9
10
11
TB/U (Stunting) 12
Mata / Penglihatan Risiko Anemia L
P
13
14
Hipert ensi
Karies
15
16
Telinga / Pendengaran
Kelain Ganggua an Low Buta Kaca Serum n Infeksi Refrak Vision warna Mata en Pendeng si aran 17
18
19
20
21
22
23
(..................................)
AN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
TAHUN AJARAN :
Gang guan Perilaku Kes. Beresiko Repro duksi 24
25
Modalitas Belajar Gangguan Mental Emosional Audio Visual Kinestetik E
C
H
P
26
27
28
29
Kebugaran Jasmani
Penggunaan Alat Bantu
Pr
Baik 30
31
32
33
Mengetahui Kepala Puskesmas
34
Dirujuk
Imunisasi
37
38
Pemberian Pemberian Obat TTD Cacing
KIE
Kurang 35
36
39
40
41
(..............................)
Jumlah yang memiliki Buku Rapor Kesehatan 42
