PENJARINGAN [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BATURRADEN II Nama Sekolah Alamat I.



II.



: ............................................... : ...............................................



IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama



: ..............................................



Tgl Lahir



: ..............................................



Nama Orang Tua/Wali



: ..............................................



Jenis Kelamin :



L aki – laki (L)



.



Perempuan (P)



KEADAAN UMUM Berat Badan



: ............. kg.



Tinggi Badan



: ............. cm



Tekanan Darah



: ............. mmHg



Denyut Nadi



: ............. x / mnt.



III. PEMERIKSAAN FISIK - Kebersihan Perorangan (HP)



Bersih (B)



- Rambut Kusam (Ksm)



Tidak (T)



- Rambut Mudah Dicabut (MC)



.



Tidak (T)



. Ya (Y)



. Ya (Y)



- Bibir Mudah berdarah (Drh).



Tidak (T)



. Ya (Y)



Tidak (T)



. Ya (Y)



- Sudut Mulut luka (Lk)



.



Tidak (T)



. Ya (Y)



- Bibir Kering (Krg)



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Sudut Mulut Pecah2 (Pch) .



Tidak (T)



. Ya (Y)



- Tekanan Darah (TD)



. Normal (N)



. Hipotensi (Hpo)



. Hipertensi (Hpe)



- Denyut Nadi (DN)



. Normal (N)



. Lambat (Lbt)



. Cepat (Cpt)



- Diduga Kelainan Jantung



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Tajam Penglihatan



. Normal (N)



. Rabun Jauh (Rj)



- Radang Mata



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Daun telinga



. Normal (N)



. Atresia At)



- Kotoran telinga (Serumen)



Tidak (T)



Tidak Bersih



- Bibir Pecah-pecah (Pch)



. Rabun Dekat (Rd) . Stenosis (St)



. Ya (Y) Cair (cr), Lunak (Ln), Liat (Lt), Keras/padat (Pd)



- Otitis Media



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Tajam Pendengaran



. Normal (N)



. Ada Gangguan : Ringan (R), Sedang (S), Berat (B), Total (T)



- Langit-langit/rahang atasterbelah (LB)



. Tidak (T)



- Bibir atas terbelah



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Gusi Radang



.



Tidak (T)



. Ya (Y)



- Lidah Kotor (LK)



. Tidak (T)



. Ya (Y)



- Gigi Kotor (Ktr)



.



Tidak (T)



. Ya (Y)



- Keadaan Gigi



. Sehat (Sht)



. Karies (Kar) : Lubang (L), Teraba (T), Hilang (H) – Lain-lain : .......................................



 Menarche ( Perempuan )



Sudah



Belum



 Mimpi Basah (Laki – laki)



Sudah



Belum



. Ya (Y)



IV. PENILAIAN STATUS GIZI



V.



- Status Gizi



. Normal (N)



. Gemuk (G)



- Kurang Vit A (Xeroptalmia)



. Tidak (T)



. Ya (Y)



.



Kurus (K)



.



Ya (Y)



.



Kurus sekali (KS)



JIWA - Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)



. Tidak (T)



VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Hasil pemeriksaan Hb : .....................gr %



- Anemia



.



Tidak (T)



.



- Hasil pemeriksaan feaces :



- Telur Cacing



.



Tidak (T)



.



Ya (Y)



- Hasil Pemeriksaan garam beryodium :



- Memenuhi syarat .



Tidak (T)



.



Ya (Y)



Ya (Y)



VII. KESEGARAN JASMANI .



Baik sekali (BS)



.



Baik (B)



. Sedang (S)



. Kurang (K)



. Kurang sekali (KS)



Kesimpulan : ........................................................................................................................................................................................................................ . Saran : .................................................................................................................................................................................................................................. .