FORMAT-LAPORAN-SEMESTER Dinas LH [PDF]

Citation preview

KOP PERUSAHAAN Pemalang, Tanggal Bulan Tahun Nomor Lampiran Perihal



: ................................ : ................................ : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ UKL-UPL/ DPLH (disesuaikan dengan dokumen) Periode bulan...... s/d bulan... tahun



Kepada Yth.: Bupati Pemalang c/q Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pemalang



Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPLH (sesuaikan dengan dokumen yang dimiliki) PT/ RS/ Hotel............. periode................. . Laporan ini kami sampaikan untuk melaporkan kegiatan pengelolaan dan pemantauan yang tertera pada dokumen lingkungan yang sudah dilakukan oleh pihak perusahaan.......................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Direktur TTD



CAP PERUSAHAAN



(....................................) Nama terang



LAPORAN PELAKSANAAN DOKUMEN LINGKUNGAN (UKL-UPL/DPLH) PT/ RS/ HOTEL...................(diisi nama perusahaan/ nama usaha) PERIODE BULAN..............S/D BULAN................... SEMESTER I/II



LOGO PERUSAHAAN



PT/ RS/ HOTEL/dll................... TAHUN.............



KATA PENGANTAR .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ........................., Tgl Bulan Tahun Penanggung Jawab Kegiatan



TTD ................................



DAFTAR ISI



Kata Pengantar………………………………………………………………………….



i



Daftar Isi…………………………...……………………………………………………



ii



Bab I Pendahuluan………………...…………………………………………………….



I-1



Bab II Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan……..………………….



II-1



Bab III Kesimpulan……………………………………………….…………………….



III-1



BAB I PENDAHULUAN



A. IDENTITAS PERUSAHAAN (Tuliskan identitas pemrakarsa dan domisili usaha dan atau kegiatan) Nama Usaha/Kegiatan Alamat e-mail Status pemodalan Bidang usaha/kegiatan No. Rekomendasi Izin Lingkungan No. Izin Lingkungan Nama Penanggungjawab No. Telp/HP



: ………………………………………… : ………………………………………… : PMDN/PMA/dll : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………



B. LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN (Tuliskan secara jelas lokasi usaha dan atau kegiatan (alamat lengkap dan nomor telepon). Lengkapi dengan peta dan koordinat) Alamat Usaha/Kegiatan Koordinat Lokasi Kapasitas Usaha/Produksi Luas Lahan/Bangunan Jumlah Pegawai Pemanfaatan Listrik/Energi Pemanfaatan Oli/pelumas Jenis Sumber Air Bersih Jumlah Pemakaian Air Bersih Hasil Uji Air Bersih



Sumber Air Limbah Limbah Produksi/Usaha Pengolahan Limbah Cair



: ………………………………………… : ….………….LS ……............BT : .................................. / satuan waktu (hari/bulan/tahun) : …………………………………………m2 : ………………………………………… : - PLN…………………………………………Kwh/KVA - Genset ………....……………………………Kwh/KVA : …………………………………………liter/minggu : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *) : …………………………………………m3/hari : sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan …………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian Lampiran) : Produksi / Non-Produksi : …………………………………………m3/hari : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran Gambar jika ada)



Hasil Uji Air Limbah



: sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan …………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian Lampiran) Jenis Limbah Padat yang Dihasilkan : - Non B3: (Plastik bekas makanan, daun kering, dll) - B3: (Oli bekas, Lampu TL, dan yang disebutkan di PP Nomor 101 Tahun 2014 Pengelolaan Limbah Padat : - Non B3: (diangkut oleh DLH Kab. Pemalang) - B3: (Tersedia TPS LB3) Peta Lokasi



Gambar 1. Peta Lokasi Usaha/Kegiatan



BAB II PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN



A. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Sumber Dampak



Jenis Dampak



Besaran Dampak (satuan atau ukuran)



Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan



Lampiran Dokumen Pendukung



Unit Pelaksana



(berita acara/ foto/gambar)



I. Konstruksi*



II. Operasional*



Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini ** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.



B. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Sumber Dampak



Jenis dan Besaran Dampak



Parameter Dipantau



Tolok Ukur



Lokasi



Evaluasi



Tindak Lanjut Perbaikan



I. Konstruksi*



II. Operasional**



Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini ** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.



BAB III KESIMPULAN (Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas, kesesuaian, permasalahan dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode berikutnya.) Contoh: Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan, didapatkan bahwa kualitas air dan limbah hasil pengolahan secara umum sudah baik dan memenuhi persyaratan, walaupun masih terdapat parameter yang tinggi yaitu phospat. Kegiatan pengelolaan lingkungan yang sudah berjalan ini akan tetap dipertahankan kualitas dan kontinyuitasnya untuk memastikan bahwa dampak dari kegiatan hotel seminimal mungkin menimbulkan gangguan pada lingkungan. Kendala yang dihadapi adalah sulitnya mengefektifkan IPLC dalam penurunan kualiitas limbah parameter phospat. Upaya dan langkah yang telah dilakukan adalah pembenahan IPLC, namun masih terkendala anggaran. Harapannya pada tahun mendatang terdapat teknologi yang tepat untuk menurunkan kualitas parameter phospat. Atau Dari hasil upaya kelola dan pemantauan lingkungan semester I tahun 2012 yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa : 1. Kualitas limbah cair : 100 % parameter berada di bawah BML. 2. Kulaitas Air bersih (sumur) : parameter Fe masih berada diatas BML walaupun semua parameter yang lain sudah memenuhi BML. 3. Kualitas udara ambien : sudah 100 memenuhi BML hanya kebisingan diatas BML. 4. Efektifitas pengelolaan, walaupun hasil sudah baik, pemantauan secara periodik akan tetap selalu dilakukan sehingga dapat terpantau kualitas limbah yang dibuang ke lingkungan. Kendala dihadapi tidak adanya saluran drainase limbah secara khusus, sehingga bercapur dengan limbah rumah tangga dll, seolah olah menjadi penyebab dampak utama padahal hasil uji kualitas baik. Usulan untuk masalah parkir liar di pinggir jalan, agar instansi terkait dapat menertibkan demi keamanan bersama.



LAMPIRAN (Lampiran dapat diisi dengan bukti - bukti pendukung dari bentuk pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan yang tidak dapat dilampirkan di TABEL BAB II, seperti Hasil Uji Laboratorium, Izin PPLH, Izin-Izin lainnya, Manifes LB3, MOU dengan Pihak Ketiga, dan lain-lain.) Lampiran 1: ....... Lampiran 2: ....... Lampiran 3: .......