Format LPJ Samisade Fix [PDF]

Citation preview

DESA



: ……………………



KECAMATAN : …………………. KEGIATAN : .............................



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR



KECAMATAN ............................. Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos ......... .................., .............................. 2021



Kepada : Yth. BUPATI BOGOR Melalui Kepala DPMD Kab. Bogor Di – Tempat



SURAT PENGANTAR Nomor : ..........................



No



Jenis Yang Dikirim



Banyaknya



1.



Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa Tahun Anggaran 2021



1 (satu) berkas



Keterangan



Diterima tanggal ...................................... Penerima



CAMAT .............................



........................................



...................................................



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR



KECAMATAN ..................... Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



BERITA ACARA HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN ANGGARAN 202__ Pada hari ini _________ Tanggal __________ Bulan __________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh_______, bertempat di Kecamatan ____________ telah dilakukan penelitian dan verifikasi Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa ___________ Kecamatan __________ Tahun Anggaran 20___, dengan hasil sebagai berikut :



NO 1



2 3



PERSYARATAN Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa bantuan keuangan yang diterima telah digunakan sesuai dengan rencana penggunaan bantuan keuangan yang diusulkan Berita Acara serah terima hasil pekerjaan dengan mencantumkan volume. Susunan Tim Pelaksana Kegiatan



4



Jumlah Tenaga Kerja yang terserap (disertai Kartu Tanda Penduduk)



5



Bukti pembelian bahan material



6



Bukti pembayaran pajak



7



Dokumentasi Kegiatan (Foto Berwarna yang meliputi Papan Kegiatan, Fisik 0%, 50% dan 100%)



8



Laporan realisasi anggaran per sumber dana bantuan keuangan infrastruktur desa dari Aplikasi Siskeudes



HASIL TIDAK ADA ADA



KET.



Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut. Dibuat di : Pada tanggal :.................202…



Tim Peneliti Laporan Kecamatan 1.Ketua



: Sekretaris Kecamatan



_____________ *



2.Anggota : Kepala Seksi Kecamatan



*



3.Anggota : Unsur PD terkait



*



4.Anggota : Pendamping Desa



*



PENANGGUNG JAWAB CAMAT



( ................................... ) NIP. .....................



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN .............................



DESA ..........................



Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos ......... .................., .............................. 2021



Kepada , Yth. CAMAT ................................ Di – Tempat



SURAT PENGANTAR Nomor : ..........................



No



Jenis Yang Dikirim



Banyaknya



Keterangan



1.



Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa Tahun Anggaran 2021



1 (satu) berkas asli



Untuk Bupati melalui DPMD



2 (dua) berkas fotocopy



Arsip DPMD & Kecamatan



Diterima tanggal ...................................... Penerima



KEPALA DESA .............................



........................................



...................................................



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN ..................... DESA ................... Alamat : Jalan.................... No. .... Telp ................. Kode Pos ........ ......................, ...... ................... 2021 Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : :



................................ Penting 1 (satu) berkas Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa Tahun 202....



Yth.



Kepada, BUPATI BOGOR Melalui Camat ……………… diTempat



Memenuhi pasal 18 ayat (2) huruf c Peraturan Bupati Bogor Nomor 83 Tahun 2020 tentang Pedoman Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa, bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa Tahun Anggaran 202….



Demikian untuk menjadi bahan lebih lanjut.



KEPALA DESA .............................



( ..................................... )



Tembusan : 1. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor; 2. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Bogor; 3. Yth. Kepala BPKAD Kabupaten Bogor; 4. Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ……..



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR



KECAMATAN .......................



DESA .................................



Jln. ........................................................ Telp. ................ Email : ............................., website : ...........................



LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATANPEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BOGOR TAHUN ANGGARAN 202…. A.



Pendahuluan ............................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



B.



Maksud dan Tujuan ............................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................



C.



Susunan Tim Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa) Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ................................... Sekretaris : ....................... (Unsur Lembaga Kemasyarakatan) Anggota : ....................... (Unsur Lembaga Kemasyarakatan)



D.



Realisasi Anggaran Berisi total biaya riil yang dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan swadaya riil masyarakat (jumlah dan berupa apa saja, jika ada)



E.



Realisasi Kegiatan Berisi jenis realisasi riil dilapangan, ukuran/volume lengkap : P x L dll. (untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)



F.



Waktu Pelaksanaan dan Lokasi Kegiatan (kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai)



G.



Manfaat Kegiatan Berisi manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini.



P



H.



Jumlah Tenaga Kerja yang Terserap (disertai Kartu Tanda Penduduk)



I.



Kendala dan Upaya Pemecahan Masalah 1. Kendala dan Permasalahan Berisi permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan Contoh : kendala musim, harga, swadaya dll



2. Upaya Pemecahan Masalah Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi. J.



Penutup Demikian Laporan Pertanggungjawaban (LPj) kegiatan pembangunan infrastruktur Desa ............ Kecamatan….. ini dibuat dalam r a n g k a mendukung dan mendorong pemulihan ekonomi desa yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa kepada Pemerintah Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Bogor Tahun 202…



Desa ..................., .................... 202… Mengetahui : Kepala Desa...........



Ketua Tim Pelaksana Kegiatan



Kec. .......... Kab. Bogor Cap.



Cap.



.........................



.........................



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN ..................... DESA ................... Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/KEGIATAN ………………………………….. DESA ………… KECAMATAN ……... KABUPATEN BOGOR Pada hari ini ................. tanggal ................... bulan .........................tahun 20......, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. ..................................... (Nama Kepala Desa) Selaku Kepala Desa ........................ Kecamatan............................... Kabupaten Bogor yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2.



.................................... (Nama Ketua TPK) Selaku Ketua TPK Desa ............... Kecamatan ................. Kabupaten Bogor dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TPK Desa ................. Kecamatan ...................... Kabupaten Bogor yang beralamat di ....................................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



Menyatakan bahwa: 1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan/kegiatan .................................. Volume ...................... yang berlokasi di ...................... sesuai dengan rencana pelaksanaan pekerjaan/RAB. 2. PIHAK KESATU telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK KESATU,



PIHAK KEDUA,



…………………………….



…..………………….



Kepala Desa



Ketua TPK



PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN ..................... DESA ................... Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN ANGGARAN 202…. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama



: .....................................



Jabatan



: Kepala Desa .................. Kecamatan ........................... Kabupaten Bogor



Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami telah melaksanakan bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten Bogor untuk kegiatan ...................... sesuai permohonan pencairan bantuan keuangan dengan perincian : a. Jumlah bantuan



: Rp. ………………………



b. Jumlah penggunaan



: Rp. ………………………



c. Sisa dana



: Rp. ………………………



Serta memperhatikan ketentuan sebagai berikut : 1. Bukti-bukti penggunaan bantuan keuangan dimaksud kami simpan dengan baik; 2. Telah mencantumkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sesuai ketentuan yang berlaku.



Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.



___________, _____ _____________ 202… KEPALA DESA .............................



Materai Rp.10.000 ( ..................................... )



FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA TAHUN ANGGARAN 2021 ( klik icon excel dibawah)



Microsoft Excel 2003 Worksheet



LAMPIRAN- LAMPIRAN 1. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang 2. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang 3. Foto Pelaksanaan Kegiatan (asli/berwarna) : a. 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan b. 50 % Kerja bakti/gotong royong c. 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan 4. Foto yang ditampilkan lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir agar meyakinkan) 5. Fotocopy bukti pembayaran pajak 6. Lampiran berkenaan dengan pelaksanaan/proses pengadaan barang dan jasa di desa 7. Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna : a. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, dll) b. Foto Kegiatan 0 %, 50 %, kerja bakti/gotong-royong dan 100 % dari sudut pandang yang sama.



* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa



Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundangundangan, seperti kwitansi dan nota pembelian : Contoh Kwitansi : No. .....................



Kwitansi



Telah diterima dari



: ....................................................................................



Uang sebanyak



: ( ditulis huruf sesuai besaran dana )



Guna membayar



: .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ............, ............................



Terbilang Rp. ...................



Penerima :



Cap. ( ........................)



Contoh Nota Pembelian :



NOTA PEMBELIAN ....................., ..................



Toko : ................................ Sedia : .............................. Alamat : ............................ Telp. : ...............................



Kepada Yth : ........................................... ...........................................



No



Banyaknya



Nama Barang



Tanda Terima : Cap.



Harga Satuan



Jumlah