11 0 151 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PUSKESMAS RANSIKI Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355
NOTA TAGIHAN NOMOR: 900 / / 2016 Ditujukan Kepada : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Yang telah kami rawat pada tanggal : ...................................... s/d ............................................. Dengan Diagnosa : Rincian biaya pengobatan sebagai berikut: 1. Infus : Cairan Infus Infus Set Abbocath 2. Obat Injeksi : -
3. Alat Suntik
:
4. Obat Oral
:
5. Pemeriksaan Lab 6. Hecting
: :
7. Jasa Medis
:
Spuit cc Spuit cc DDR / Hb Dalam Luar Lidocaine Bahan Habis Pakai Dokter Perawat
8. Biaya Ruangan : 9. Jasa Konsul Dokter : 10. Administrasi :
No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. Kali Kali Ampul
Hari
J U M L A H
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Ransiki, ……………………2016
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Ransiki
Koordinator Perawatan
dr. Paulinus Sayori NIP: 19820204 201203 1 001
Dewi Jois Irio NIP: 19810112 200003 2 002